Thrombose des sinus veineux cérébraux chez les patients atteints de polyglobulie de Vaquez avec mutation JAK2V617F
La polyglobulie de Vaquez (PV) est une néoplasie myéloproliférative (NMP) chronique et progressive caractérisée par une prolifération clonale de cellules myéloïdes. Cette pathologie se manifeste par une augmentation anormale des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes, prédisposant les patients à des thromboembolies veineuses. Parmi les complications thrombotiques associées à la PV, la thrombose des sinus veineux cérébraux (TSVC) est une manifestation rare mais grave. Cet article explore la présentation clinique, les défis diagnostiques et les stratégies thérapeutiques de la TSVC chez les patients atteints de PV, en particulier ceux porteurs de la mutation JAK2V617F, sur la base d’une étude portant sur cinq cas.
Présentation clinique et défis diagnostiques
La TSVC est un trouble cérébrovasculaire peu fréquent, souvent associé à des symptômes non spécifiques, rendant le diagnostic précoce difficile. Dans cette étude, les cinq patients ont présenté une TSVC comme manifestation initiale de la PV. Le symptôme le plus fréquent était une céphalée sévère et réfractaire, observée dans tous les cas. D’autres symptômes incluaient des nausées, des vomissements, une vision floue, une diplopie, un œdème papillaire et, dans un cas, une hémiparésie légère et des crises épileptiques. Ces symptômes reflètent une hypertension intracrânienne (HTIC), confirmée par ponction lombaire chez tous les patients.
Le diagnostic de TSVC a été établi par imagerie : angio-IRM veineuse (ARMv), angio-TDM veineuse (ATDMv) et angiographie cérébrale par soustraction digitale (ACSD). L’IRM a révélé des lésions parenchymateuses chez quatre patients, avec infarctus cérébral dans ces cas. L’ARMv et l’ACSD ont montré une atteinte multifocale des sinus veineux chez quatre patients, le sinus transverse étant le plus fréquemment touché, suivi du sinus sigmoïde.
Rôle de la mutation JAK2V617F
Les cinq patients étaient porteurs de la mutation JAK2V617F, présente chez 75 à 98 % des patients atteints de PV. Cette mutation est associée à un risque accru de thrombose veineuse, bien que ses mécanismes exacts restent mal élucidés. Le statut mutationnel JAK2V617F constitue un marqueur diagnostique clé de la PV et pourrait servir à stratifier le risque thrombotique. Cependant, la charge allélique de la mutation n’a pu être déterminée dans cette étude en raison de limites techniques, bien qu’elle soit un meilleur prédicteur du risque thrombotique.
Stratégies thérapeutiques
La prise en charge de la TSVC chez les patients atteints de PV combine anticoagulation et thérapie cytoréductrice. Tous les patients ont reçu initialement de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à 90 U/kg par voie sous-cutanée deux fois par jour, suivie d’une anticoagulation orale par warfarine ou dabigatran. Deux patients, dont l’état s’est aggravé sous anticoagulation, ont bénéficié d’une thrombectomie endovasculaire, avec amélioration clinique sans complications.
Pour la PV, tous les patients ont reçu une thérapie cytoréductrice par hydroxyurée. Dans un cas, l’interféron-alpha (IFN-α) a été ajouté. L’association anticoagulation et cytoréduction a permis de prévenir les récidives de TSVC, avec des résultats favorables lors du suivi.
Illustration clinique : Cas 4
Une femme de 52 ans a présenté des nausées et des céphalées évoluant depuis deux mois, initialement attribuées à une gastrite antrale. L’aggravation des symptômes (vision floue et diplopie) a conduit à un examen neurologique révélant une limitation de l’abduction de l’œil droit et un œdème papillaire. La ponction lombaire a confirmé une HTIC, et l’échographie abdominale une splénomégalie. Une hyperérythrocytose et une élévation de l’hémoglobine ont orienté vers une PV, confirmée par biopsie médullaire et test génétique (JAK2V617F).
L’IRM a montré une thrombose des sinus transverse bilatéraux, du sinus sigmoïde gauche et de la veine jugulaire gauche, associée à des infarctus veineux pariétaux bilatéraux. L’ACSD a révélé une sténose des sinus transverse bilatéraux et un reflux anormal du sinus sigmoïde gauche. Le traitement a associé HBPM, warfarine, aspirine, hydroxyurée et IFN-α. Une fenestration de la gaine du nerf optique a été réalisée en raison de l’HTIC sévère et de l’atteinte visuelle, avec amélioration progressive. Aucune récidive de TSVC n’a été observée durant les deux années de suivi.
Discussion
La PV, par son état d’hypercoagulabilité, prédispose à la TSVC, en particulier chez les patients porteurs de la mutation JAK2V617F. Les manifestations de la TSVC sont polymorphes, et l’évolution insidieuse de la PV retarde souvent le diagnostic. Une TSVC doit être évoquée devant des céphalées inexpliquées ou des symptômes évocateurs d’AVC chez ces patients.
L’imagerie (ARMv, ATDMv, ACSD) reste essentielle au diagnostic, révélant souvent une atteinte multifocale des sinus transverse et sigmoïde. Le traitement repose sur l’anticoagulation systémique et la cytoréduction, avec recours à la thrombectomie endovasculaire en cas d’échec.
Conclusion
La TSVC peut révéler une PV via l’hypercoagulabilité liée à la mutation JAK2V617F. Un diagnostic précoce et un traitement agressif (anticoagulation et cytoréduction) sont cruciaux pour prévenir les récidives et améliorer le pronostic. La mutation JAK2V617F constitue un marqueur diagnostique et un paramètre de stratification du risque thrombotique dans la PV.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001484