Thérapie salvatrice pour une hémipelvectomie traumatique complète : une étude de cas
L’hémipelvectomie traumatique (HPT) est une lésion extrêmement rare et catastrophique, initialement décrite par Turnbull en 1978. Elle implique une instabilité ligamentaire ou osseuse de l’hémibassin avec rupture du pédicule neurovasculaire pelvien, associée à une solution de continuité cutanée ouverte ou fermée. Généralement causée par des traumatismes à haute énergie (accidents de la circulation, accidents industriels), cette blessure s’accompagne fréquemment de fractures pelviennes. Le taux de mortalité des fractures pelviennes ouvertes avoisine 40 %, mais atteint jusqu’à 100 % dans les HPT. Malgré sa gravité, il n’existe pas de protocole standardisé pour sa prise en charge. Ce rapport décrit une stratégie thérapeutique multidisciplinaire ayant permis la survie d’un patient présentant une HPT complète.
Un homme de 55 ans, victime d’un accident industriel par entraînement dans une bétonnière, présentait une arrachement complet du membre inférieur droit. À l’examen initial : conscience altérée, score ISS à 75, pression artérielle à 70–85/40–50 mmHg, pouls à 120/min. Les secours ont réalisé un pansement compressif hémostatique, une réhydratation intraveineuse et une oxygénothérapie.
À son admission hospitalière (1h post-traumatisme), on observait une plaie ouverte s’étendant de l’arcade costale droite au tubercule pubien droit, traversant le périnée jusqu’à l’articulation sacro-iliaque droite. Le péritoine exposé maintenait les viscères abdominaux, avec contamination par des débris de ciment. Le membre sectionné était ischémique et écrasé.
En urgence, le patient a bénéficié d’une réanimation liquidienne par voie centrale et périphérique, d’une antibioprophylaxie (tétanos et large spectre) et d’un scanner confirmant la perte de l’hémibassin droit et de la paroi abdominale, sans lésion viscérale. L’angioscanner objectivait une section des vaisseaux iliaques communs droits.
Une équipe multidisciplinaire (orthopédie, urologie, chirurgie générale) a initié une laparotomie exploratrice sous anesthésie générale. L’hémostase pelvienne a été réalisée par ligature des vaisseaux iliaques externes et internes. La détersion comprenait des lavages séquentiels au sérum physiologique, eau oxygénée et bétadine, avec mise en place d’un système de drainage par aspiration (VSD). Une sonde rectale a été positionnée.
En peropératoire, 3300 mL de solutés (800 mL de CGR, 1000 mL de cristalloïdes, 1500 mL de colloïdes) ont été administrés. En réanimation, le patient a nécessité une ventilation mécanique, 600 mL supplémentaires de CGR, et une antibiothérapie empirique (imipénème 0,5 g/6h, métronidazole 1 g/8h, linézolide 0,6 g/12h) pendant 12 jours.
Malgré ce traitement, une fièvre persistante (pic leucocytaire à 16,95 × 10⁹/L à J5) a motivé des drainages pleuraux pour pneumothorax et pneumonie. Les cultures ont isolé Proteus mirabilis, Providencia alcalifaciens et Pseudomonas aeruginosa, conduisant à une modification du traitement par méropénème (1 g/8h), lévofloxacine (500 mg/j), tigécycline (100 mg/12h) et fluconazole (400 mg/j) pendant 14 jours. Une colostomie de dérivation a été réalisée à J14 pour prévenir les contaminations fécales.
À J21, la perte de substance cutanée (28 × 21 cm²) a été couverte par greffe de peau mince prélevée sur la cuisse gauche après régénération tissulaire partielle. Le patient a récupéré une marche autonome avec béquilles à 10 semaines, puis une prothèse semi-pelvectomique à 5 mois. À 12 mois, les plaies étaient cicatrisées avec des douleurs fantômes modérées et aucune séquelle fonctionnelle majeure.
Discussion : L’HPT expose à trois risques vitaux immédiats – choc hémorragique, sepsis et défaillances multiviscérales. Notre stratégie associait : 1) Hémostase chirurgicale rapide 2) Antibiothérapie probabiliste puis adaptée 3) Contrôle des sources septiques (débridements itératifs, colostomie) 4) Couverture cutanée progressive par VSD et greffe 5) Prise en charge multidisciplinaire prolongée (douleur, nutrition, réadaptation).
Cette observation souligne l’importance d’une décision rapide d’amputation complémentaire face à une HPT irrécupérable, alternative préférable aux tentatives de réimplantation à haut risque létal. L’utilisation combinée des techniques de couverture tissulaire moderne (VSD) et d’une approche psychologique intensive apparaît déterminante pour le pronostic fonctionnel.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001372