Thérapie endoscopique potentielle pour les hernies hiatales volumineuses compliquées d’un reflux gastro-œsophagien réfractaire
La hernie hiatale (HH) est souvent associée au reflux gastro-œsophagien pathologique (RGO). Sa présence, surtout lorsqu’elle est volumineuse (≥3 cm), aggrave le RGO et complique sa prise en charge. Bien que des approches endoscopiques aient été étudiées pour les petites HH (≤2 cm) associées à un RGO réfractaire, la gestion endoscopique des HH volumineuses reste méconnue. Cette étude présente une nouvelle technique, la dissection sous-muqueuse endoscopique pour hernie hiatale (HH-ESD), et en évalue l’efficacité et la sécurité.
Menée dans les hôpitaux affiliés à l’Université médicale de Mongolie intérieure (Chine), cette étude a été approuvée par le comité d’éthique et enregistrée au registre chinois des essais cliniques. Les critères d’inclusion étaient : (1) patients âgés de 18 à 75 ans ; (2) symptômes de régurgitation acide et pyrosis persistants malès ≥2 mois de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ; (3) diagnostic de HH par glissement (≥3 cm) confirmé par endoscopie, radiographie et manométrie œsophagienne ; (4) score de DeMeester >30,0 à la pH-métrie. Les patients ayant des antécédents chirurgicaux près de la jonction gastro-œsophagienne (JGO) ou des troubles moteurs œsophagiens étaient exclus.
Quatorze patients ont subi une HH-ESD entre décembre 2018 et décembre 2019. Les évaluations préopératoires incluaient des questionnaires de qualité de vie (GerdQ, GERD-HRQL), une endoscopie (classification de Los Angeles), une radiographie digestive, une pH-métrie, une manométrie et une scintigraphie gastro-œsophagienne. Ces examens ont été répétés à 6 mois postopératoires.
La procédure HH-ESD comprenait : (1) repérage de la zone de résection par électrocoagulation ; (2) injection sous-muqueuse de bleu de méthylène pour soulever la lésion ; (3) incision circonférentielle au couteau électrique ; (4) dissection sous-muqueuse avec résection de 1/2 à 2/3 de la muqueuse péri-JGO et du sac herniaire pour éviter une sténose. L’étendue de la résection variait selon la taille de la hernie et la sévérité des lésions muqueuses. Les vaisseaux exposés étaient traités par coagulation à l’argon ou pinces hémostatiques.
À 6 mois, tous les paramètres cliniques et endoscopiques s’étaient significativement améliorés, sauf l’indice de reflux (GERI), réduit chez 4/5 patients (non significatif). L’endoscopie a montré une amélioration des lésions œsophagiennes chez tous les patients : grades de Los Angeles préopératoires (A/B/C/D : 1/6/7/0) versus postopératoires (6/0/2/0). Aucune sténose n’a été observée à la radiographie.
Aucun événement indésirable peropératoire n’est survenu. Postopératoirement, un saignement retardé (7,1%) et une dysphagie transitoire (50%, résolue spontanément chez 6/7 patients en ≤3 mois) ont été rapportés. Douze patients (85,7%) ont arrêté les IPP à 6 mois.
La dysphagie post-HH-ESD a été attribuée à quatre facteurs : (1) cicatrisation tissulaire ; (2) étendue de la résection ; (3) stimulation par le reflux ; (4) variabilité individuelle. Une résection circonférentielle augmentait le risque de sténose, et une hernie para-œsophagienne réduisait l’efficacité thérapeutique.
Comparée à la mucosectomie anti-reflux (ARMS), la HH-ESD partage le même mécanisme mais diffère par ses indications (HH ≥3 cm vs ≤2 cm), sa technique (dissection vs résection mucosique) et sa zone d’action (muqueuse péri-JGO + sac herniaire vs JGO seule).
Les limites principales incluent la difficulté technique nécessitant un endoscopiste expérimenté et une courbe d’apprentissage marquée. Bien que plus complexe que l’ARMS ou la radiofréquence, la HH-ESD s’est avérée sûre et réalisable pour les HH volumineuses avec RGO réfractaire, avec des résultats initiaux prometteurs.
L’étude a été financée par le programme de recherche et développement technologique de la région autonome de Mongolie intérieure (Chine). Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêts.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001838