Tests existants versus nouveaux tests non invasifs pour la détection de l’aspergillose invasive chez les patients atteints de maladies respiratoires
L’aspergillose pulmonaire invasive (API), une infection fongique potentiellement mortelle causée principalement par les espèces Aspergillus, est de plus en plus reconnue chez les patients non hématologiques atteints de maladies respiratoires sous-jacentes telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la bronchectasie et la pneumonie. Le diagnostic de l’API dans cette population reste difficile en raison de l’absence de caractéristiques cliniques typiques et de la sensibilité limitée des tests mycologiques conventionnels. Bien que les méthodes existantes telles que le galactomannane (GM) du lavage bronchoalvéolaire (LBA), le GM sérique, le (1,3)-β-D-glucane (BDG) sérique et la culture fongique soient largement utilisées, leurs performances diagnostiques chez les patients respiratoires restent incertaines. Cette étude a évalué la précision de ces méthodes établies et exploré de nouveaux tests basés sur l’expectoration comme alternatives non invasives pour la détection de l’API.
Contexte et justification de l’étude
La présentation clinique de l’API chez les patients immunocompétents atteints de maladies respiratoires manque souvent de signes radiologiques ou systémiques classiques, entraînant des retards de diagnostic et une mortalité accrue. Les critères de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer/Groupe d’étude des mycoses (EORTC/MSG) pour les maladies fongiques invasives, bien que conçus pour les hôtes immunodéprimés, sont fréquemment adaptés pour les patients non hématologiques. Cependant, les tests diagnostiques existants, y compris le GM du LBA, le GM sérique, le BDG sérique et la culture fongique, n’ont pas été rigoureusement validés dans cette population. Des études antérieures mettent en évidence des divergences dans les performances des tests, les tests basés sur le sérum montrant une sensibilité particulièrement faible. Des alternatives non invasives comme les tests basés sur l’expectoration pourraient répondre à des besoins cliniques non satisfaits en permettant un diagnostic précoce sans procédures invasives.
Conception de l’étude et méthodologie
Cette étude diagnostique prospective a inclus 3 530 admissions (66 API prouvées/probables, 3 464 sans API) entre 2016 et 2019. Un sous-groupe de 127 patients (38 API prouvées/probables, 89 sans API) a été évalué pour de nouveaux tests basés sur l’expectoration. L’API a été diagnostiquée en utilisant les critères modifiés de l’EORTC/MSG, incorporant les comorbidités respiratoires comme facteurs d’hôte et les infiltrats pulmonaires comme critères radiologiques. Les tests diagnostiques incluaient :
- Tests existants : GM du LBA, GM sérique (seuil ≥0,5 indice de densité optique [IDO]), BDG sérique (seuil ≥70 pg/mL) et culture fongique.
- Nouveaux tests basés sur l’expectoration : GM de l’expectoration, dispositif de flux latéral (LFD) spécifique à Aspergillus, PCR pour l’ADN d’Aspergillus et détection par spectrométrie de masse des métabolites triacetylfusarinine C (TAFC) et bis(methylthio)gliotoxine (bmGT).
Les analyses statistiques ont comparé les sensibilités, spécificités et aires sous la courbe ROC (AUC) entre les tests.
Principaux résultats
Performances diagnostiques des tests existants
Le GM du LBA a démontré une sensibilité supérieure (86 % à ≥1,0 IDO) par rapport au GM sérique (38 %), au BDG sérique (33 %) et à la culture fongique (33 %). La spécificité est restée élevée pour tous les tests (GM du LBA : 94 % ; GM sérique : 95 % ; culture fongique : 98 %), mais le BDG sérique a montré une spécificité plus faible (89 %). Le rapport de vraisemblance négatif du GM du LBA (0,15) indique une forte utilité pour exclure l’API.
Le GM sérique et le BDG ont montré une faible sensibilité (38 % et 33 %, respectivement), ne détectant pas les deux tiers des cas d’API. La culture fongique, bien que très spécifique (98 %), avait une faible sensibilité (33 %), soulignant son inadéquation comme test unique.
Nouveaux tests basés sur l’expectoration
Le GM de l’expectoration a atteint une sensibilité de 84 % (seuil ≥2,0 IDO) et une spécificité de 87 %, comparables au GM du LBA (AUC : 0,883 vs. 0,901, P=0,734). À un seuil plus élevé (≥3,0 IDO), la spécificité s’est améliorée à 92 %, bien que la sensibilité ait chuté à 63 %.
Le LFD de l’expectoration a montré une sensibilité de 63 % et une spécificité de 91 %, surpassant le GM sérique (P=0,008) et la culture fongique (P<0,001). Bien que moins sensible que le GM du LBA, il offre des résultats rapides, non invasifs avec des besoins en infrastructure minimaux.
La PCR pour l’ADN d’Aspergillus a montré une performance sous-optimale, avec une sensibilité et une spécificité fortement dépendantes des seuils. À ≥300 copies/mL, la sensibilité était de 40 % (spécificité : 92 %), suggérant une utilité clinique limitée. Le TAFC et la bmGT étaient rarement détectables, les rendant inadaptés comme biomarqueurs.
Implications cliniques
L’étude met en évidence les limites critiques des tests basés sur le sérum et de la culture fongique chez les patients respiratoires, préconisant le GM du LBA comme étalon-or malgré son caractère invasif. Cependant, le GM de l’expectoration et le LFD apparaissent comme des alternatives prometteuses. La précision diagnostique du GM de l’expectoration est similaire à celle du GM du LBA, avec un délai de réponse rapide (heures contre jours pour la bronchoscopie) et un coût inférieur (15 $ contre 300–500 $ pour le LBA). Le LFD de l’expectoration, bien que moins sensible, fournit des résultats en 15 minutes, permettant des tests au point de soin dans des contextes à ressources limitées.
Analyses post hoc et robustesse
Les modifications des critères de l’EORTC/MSG (par exemple, l’exclusion des infiltrats pulmonaires) n’ont pas altéré les sensibilités des tests, validant la robustesse des résultats. La sensibilité du GM du LBA est restée constamment élevée (86 %–89 %) dans tous les scénarios, renforçant sa fiabilité.
Limites et perspectives futures
La conception monocentrique et l’inclusion de critères diagnostiques modifiés peuvent limiter la généralisabilité. Bien que les tests basés sur l’expectoration montrent des résultats prometteurs, des études multicentriques et des essais randomisés sont nécessaires pour valider leur impact sur les résultats des patients. De plus, l’affinement des protocoles de traitement de l’expectoration pourrait améliorer la sensibilité de la PCR, et l’exploration de combinaisons de biomarqueurs (par exemple, GM + LFD) pourrait améliorer la précision diagnostique.
Conclusion
Cette étude résout des incertitudes critiques dans le diagnostic de l’API pour les patients respiratoires. Le GM sérique, le BDG et la culture fongique manquent de sensibilité suffisante, tandis que le GM du LBA reste le test le plus précis malgré son caractère invasif. Le GM de l’expectoration et le LFD représentent des avancées majeures, offrant des alternatives rapides, non invasives et rentables. Leur intégration dans la pratique clinique pourrait réduire les retards de diagnostic, améliorer la gestion des antifongiques et, finalement, réduire la mortalité liée à l’API dans les populations à haut risque.
DOI: doi.org/10.1097/CM9.0000000000002050