Ténofovir vs Entécavir sur la récidive du carcinome hépatocellulaire lié au virus de l’hépatite B au-delà des critères de Milan après hépatectomie
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le cinquième cancer le plus fréquent et la troisième cause de décès liés au cancer dans le monde, avec plus de 50 % des cas attribués à une infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB). En Chine, le CHC lié au VHB représente 42,5 % des cas mondiaux. Si l’hépatectomie curative est recommandée pour les CHC de stade précoce, une proportion importante de patients chinois sont diagnostiqués à des stades intermédiaires ou avancés, où les tumeurs dépassent les critères de Milan (tumeur unique ≤5 cm ou jusqu’à trois tumeurs toutes <3 cm, sans envahissement vasculaire majeur). Malgré l’élargissement des indications chirurgicales, la récidive postopératoire reste un obstacle majeur à la survie à long terme, avec des taux dépassant 60 %. Cette étude compare l’efficacité du ténofovir (TDF) et de l’entécavir (ETV), deux antiviraux de première ligne contre le VHB, dans la réduction de la récidive après hépatectomie pour CHC au-delà des critères de Milan.
Conception de l’étude et sélection des patients
Une analyse rétrospective multicentrique, menée dans cinq hôpitaux chinois, a inclus 1 532 patients traités par hépatectomie sous antiviraux entre janvier 2014 et janvier 2019. Après exclusion des antécédents de thérapie antitumorale, des métastases extrahépatiques ou d’un suivi incomplet, 595 patients avec CHC lié au VHB au-delà des critères de Milan ont été retenus. La cohorte comprenait 533 patients sous ETV (0,5 mg/jour) et 62 sous TDF (300 mg/jour). Les caractéristiques initiales (âge, sexe, fonction hépatique, pathologie tumorale, marqueurs virologiques) étaient équilibrées, bien que le groupe TDF présentait des taux d’albumine plus élevés (82,3 % vs 66,8 %, P = 0,020).
Principaux résultats sur la récidive et la survie
Sur un suivi médian de 28,5 mois, 418 patients (70,2 %) ont présenté une récidive, et 289 (48,6 %) sont décédés. Les taux de survie sans récidive (SSR) et de survie globale (SG) à 5 ans étaient respectivement de 21,3 % et 44,7 %. Une récidive précoce (≤2 ans postopératoire) est survenue chez 88,1 % des cas, associée à une SG à 5 ans significativement plus faible (21,6 % vs 73,1 %, P < 0,001).
Le TDF a montré une efficacité supérieure. Les taux de SSR à 1, 3 et 5 ans sous TDF étaient de 65,1 %, 41,8 % et 37,2 %, contre 46,3 %, 27,4 % et 19,6 % sous ETV (P < 0,001). Après ajustement par pondération inverse des probabilités de traitement (IPTW), l’avantage du TDF persistait (SSR à 5 ans : 37,4 % vs 19,6 %, P = 0,006).
Facteurs pronostiques de récidive
Une régression multivariée de Cox a identifié :
- Traitement par TDF : Réduction du risque de 40 % (HR : 0,604, IC 95 % : 0,427–0,856, P = 0,005).
- Cirrhose hépatique : Risque accru de 56 % (HR : 1,557, P = 0,004).
- Taille tumorale : +3,7 % par cm supplémentaire (HR : 1,037, P = 0,008).
- Envahissement microvasculaire (EMV) : Risque accru de 40 % (HR : 1,403, P = 0,002).
- Thrombose tumorale de la veine porte (TTVP) : Risque accru de 36 % (HR : 1,358, P = 0,012).
- Envahissement capsulaire : Risque accru de 23 % (HR : 1,228, P = 0,040).
- Créatininémie : Association marginale avec un risque réduit (HR : 0,993, P = 0,031).
Mécanismes et implications cliniques
La supériorité du TDF pourrait s’expliquer par sa classe (analogue de nucléotide) induisant une production accrue d’interféron-λ3 (IFN-λ3), aux effets antitumoraux, contrairement à l’ETV (analogue de nucléoside). De plus, sa barrière génétique élevée contre la résistance assure une suppression virale durable, réduisant potentiellement l’oncogenèse liée au VHB. Ces résultats corroborent des études antérieures suggérant un risque moindre de CHC sous TDF.
Limites et perspectives
Le caractère rétrospectif introduit un biais de sélection, notamment dans l’attribution des antiviraux. La cohorte TDF plus réduite (n = 62) reflète son approbation tardive en Chine (2014 vs 2006 pour l’ETV). La charge virale (ADN-VHB) et le statut HBeAg n’étaient pas prédictifs de récidive, probablement en raison de la suppression efficace par les deux molécules. Des essais randomisés contrôlés (ERC) sont nécessaires pour valider ces résultats.
Conclusion
Chez les patients atteints de CHC lié au VHB au-delà des critères de Milan, le TDF réduit significativement la récidive post-hépatectomie comparé à l’ETV, avec un avantage de SSR à 5 ans de 17,6 %. Cette étude souligne l’importance du choix optimal du traitement antiviral dans la stratégie multidisciplinaire du CHC avancé.
DOI : 10.1097/CM9.0000000000001864