Tenectéplase versus Alteplase dans le Traitement de l’Infarctus Aigu du Myocarde avec Élévation du Segment ST : Un Essai Randomisé de Non-Infériorité
L’infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) constitue une urgence vitale nécessitant une reperfusion rapide pour restaurer le flux sanguin myocardique. Bien que l’angioplastie primaire (PCI) soit le traitement de référence, de nombreux patients dans les régions moins développées de Chine n’y ont pas accès en temps opportun. La fibrinolyse reste alors une option cruciale. L’alteplase (rt-PA), activateur tissulaire du plasminogène recombiné, est largement utilisée pour la fibrinolyse. Cependant, le tenectéplase (TNK) présente des avantages potentiels : demi-vie plasmatique prolongée, administration simplifiée en bolus unique et risque hémorragique potentiellement moindre. Bien que non approuvé initialement en Chine pour des raisons de sécurité, le Recomlyse, un TNK-tPA recombinant humain développé localement, a montré une efficacité prometteuse dans un essai de phase II et a été approuvé en 2015. Cette étude visait à comparer l’efficacité et la sécurité du rhTNK-tPA au rt-PA chez des patients chinois atteints de STEMI.
Conception de l’Étude et Population
Cet essai multicentrique, randomisé, ouvert, de non-infériorité a été mené dans 82 centres chinois entre juillet 2016 et septembre 2019. Les critères d’inclusion étaient : âge 18-70 ans, diagnostic de STEMI aigu avec douleur thoracique typique ≥30 minutes et élévation du segment ST ≥0,1 mV dans deux dérivations périphériques ou ≥0,2 mV dans deux dérivations précordiales contiguës, arrivée ≤6 heures après le début des symptômes, et impossibilité d’une PCI primaire ≤1 heure ou délai porte-balloon prévu >90 minutes. Sur 818 patients randomisés, 767 ont été inclus dans l’analyse finale. Les patients ont reçu soit un bolus intraveineux de 16 mg de rhTNK-tPA, soit un bolus de 8 mg de rt-PA suivi d’une perfusion de 42 mg sur 90 minutes.
Critères d’Évaluation
Le critère principal était la recanalisation de l’artère responsable de l’infarctus, définie par un flux TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) de grade 2 ou 3. Le critère secondaire était la recanalisation cliniquement justifiée, évaluée par des indices non invasifs. Les autres critères incluaient les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs (MACCE) à 30 jours et les événements indésirables (saignements). Une coronarographie était encouragée dans les 24 heures post-fibrinolyse mais non obligatoire. Les événements cliniques et les angiographies ont été évalués par un comité indépendant en insu.
Résultats
Parmi les 767 patients, 369 ont bénéficié d’une coronarographie avec données TIMI exploitables. Les taux de recanalisation (TIMI 2-3) étaient de 78,3 % sous rhTNK-tPA versus 81,7 % sous rt-PA (différence : -3,4 % ; IC95 % : [-11,5 % ; 4,8 %]), confirmant la non-infériorité du rhTNK-tPA (marge prédéfinie : -15 %). La recanalisation cliniquement justifiée était similaire (85,4 % vs 85,9 % ; différence : -0,5 % ; IC95 % : [-5,6 % ; 4,7 %]).
À 30 jours, les MACCE survenaient chez 10,2 % du groupe rhTNK-tPA et 11,0 % du groupe rt-PA (HR : 0,96 ; IC95 % : 0,61-1,50), sans différence significative pour les composants individuels (décès, réinfarctus, AVC, PCI secondaire).
Le profil de sécurité était comparable : saignements totaux (13,2 % vs 14,2 %), saignements majeurs (2 vs 3 patients) et autres événements indésirables sans différence significative.
Discussion
Cette étude démontre la non-infériorité du rhTNK-tPA par rapport au rt-PA en termes de recanalisation artérielle et de sécurité chez les patients chinois atteints de STEMI. Bien que le recrutement ait été limité (818 patients randomisés vs 6 200 prévus), la puissance était suffisante pour conclure à la non-infériorité, en accord avec une méta-analyse validant le flux TIMI comme critère de substitution.
Ces résultats sont pertinents dans les régions sans accès rapide à la PCI, où la fibrinolyse reste essentielle. La simplicité d’administration du rhTNK-tPA pourrait en faire une alternative avantageuse, notamment dans les contextes précaires.
Conclusion
Le rhTNK-tPA est non inférieur au rt-PA pour la recanalisation artérielle post-STEMI, avec un profil de sécurité comparable. Ces données soutiennent son utilisation comme option fibrinolytique efficace et sûre, particulièrement en l’absence de PCI disponible. L’étude souligne également les défis méthodologiques liés aux essais dans des contextes ressources limitées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002731