Tendances du taux de césarienne à Pékin et raisons des fluctuations
La césarienne (CS) est une intervention chirurgicale utilisée pour résoudre une dystocie ou des complications graves liées à la grossesse. Néanmoins, elle est associée à des risques tels qu’un temps de récupération prolongé, une rupture utérine ou un placenta praevia lors des grossesses ultérieures. L’augmentation mondiale des taux de césarienne (CSR) a suscité une attention internationale. En Chine, le CSR a progressé depuis les années 1980, atteignant 54,47 % en 2011. Cette étude analyse l’évolution du CSR et ses déterminants à Pékin entre 2012 et 2017, afin de guider les obstétriciens et de formuler des stratégies pour réduire le CSR.
Méthodes
L’étude inclut les accouchements hospitaliers à partir de 28 semaines de gestation, du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2017, dans des centres réalisant au moins 200 accouchements mensuels. Les données de 28 maternités pékinoises (17 tertiaires et 11 secondaires) ont été analysées. Sur 747 918 femmes éligibles, 13 998 cas présentant des données manquantes ou aberrantes ont été exclus, formant une cohorte finale de 733 920 femmes.
Les informations médicales ont été extraites des dossiers obstétricaux. Les accouchements ont été classés selon six complications : (1) utérus cicatriciel ; (2) grossesse multiple ; (3) présentation fœtale anormale ; (4) facteurs de dystocie ; (5) souffrance fœtale ; (6) comorbidités maternelles. Les cas multiples ont été hiérarchisés selon Selma. Les césariennes sans indication médicale ont été classées comme « sans indication ».
Les analyses ont utilisé les logiciels R, SPSS v.20.0 et le Joinpoint Regression Program. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital obstétrique de Pékin.
Résultats
Entre 2012 et 2017, 307 576 femmes (41,9 %) ont accouché par CS. Le CSR a diminué annuellement de 2,9 % (AAPC), avec une baisse ajustée sur l’âge de 4,6 %. L’incidence des utérus cicatriciels a augmenté (AAPC +26,2 %), tandis que les diagnostics de dystocie, souffrance fœtale et présentation anormale ont diminué (AAPC -10,5 %, -6,2 %, -4,5 % respectivement). Le CSR pour les utérus cicatriciels est resté stable à 96,2/100 accouchements. Les CSR pour les autres complications ont diminué significativement.
La répartition des causes de la baisse du CSR (47,0 % à 41,9 %) montre que l’utérus cicatriciel (+252,9 %) et les grossesses multiples (+3,9 %) ont contribué positivement, tandis que l’absence d’indication (-141,2 %), la dystocie (-129,4 %) et la souffrance fœtale (-51,0 %) ont entraîné la baisse. En 2017, près de la moitié des CS étaient liées à un utérus cicatriciel.
La proportion de mères ≥35 ans est passée de 9,2 % à 23,7 %, expliquant 76,5 % de l’augmentation théorique du CSR. Sans ce vieillissement, le CSR aurait chuté à 38,0 % en 2017. Les CS sans indication médicale ont reculé de 11,3 % à 4,1 %, influencées par la politique du deuxième enfant et une meilleure information des patientes.
Discussion
La diminution des CS non médicalisés s’explique par des politiques gouvernementales et une préférence pour l’accouchement vaginal en cas de désir de deuxième enfant. L’application de nouveaux protocoles de gestion du travail, combinée à une meilleure connaissance des risques de la CS, a réduit les diagnostics abusifs de dystocie. La surveillance fœtale améliorée (rythme cardiaque, Doppler) a limité les CS pour souffrance fœtale, sans augmentation de l’asphyxie néonatale.
Malgré l’augmentation des comorbidités maternelles (diabète, hypertension), leur gestion optimisée a permis de maintenir un taux élevé d’accouchements vaginaux. Cependant, l’utérus cicatriciel, dont le CSR reste à 96 %, constitue un frein majeur. L’absence de guidelines chinois sur l’accouchement vaginal après césarienne (VBAC) et la faible pratique du VBAC perpétuent ce problème.
Conclusion
La baisse du CSR à Pékin entre 2012 et 2017 résulte principalement de la réduction des CS non justifiés, des dystocies et des souffrances fœtales. L’augmentation des utérus cicatriciels et du vieillissement maternel a freiné cette tendance. Pour poursuivre la diminution, la promotion du VBAC et une prise en charge adaptée des mères âgées sont essentielles. Une approche globale visant la santé materno-fœtale, plutôt qu’une réduction ciblée du CSR, doit être privilégiée.
doi : 10.1097/CM9.0000000000002177