Taux Élevés de Guérison Fonctionnelle du Virus de l’Hépatite B (VHB) Chez des Adultes Chinois Co-Infectés par le VIH Sous Thérapie Antirétrovirale
L’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) demeure un défi sanitaire majeur, notamment chez les individus co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ces patients présentent une progression accélérée des maladies hépatiques, des risques plus élevés de cirrhose, de carcinome hépatocellulaire (CHC) et une mortalité liée au foie plus importante, malgré les progrès de la thérapie antirétrovirale (TAR). La guérison fonctionnelle, définie comme la disparition soutenue de l’antigène de surface du VHB (HBsAg) avec ou sans séroconversion en anticorps anti-HBs, accompagnée d’une charge virale indétectable, constitue l’objectif thérapeutique optimal. Des études récentes dans les pays à revenu élevé rapportent des taux de clairance de l’HBsAg de 10 % à 18 % après un suivi prolongé sous TAR. Cependant, les données provenant de la Chine, où la prévalence du VHB reste élevée, sont limitées. Cette étude de cohorte rétrospective a exploré les taux de guérison fonctionnelle du VHB et les facteurs prédictifs associés chez des adultes chinois co-infectés VIH/VHB sous TAR à base de ténofovir disoproxil fumarate (TDF) ou de ténofovir alafénamide (TAF).
Conception de l’étude et caractéristiques de la cohorte
Menée à l’Hôpital du peuple n°2 de Tianjin (2010–2021), cette étude a inclus 240 adultes co-infectés VIH/VHB âgés de ≥18 ans, ayant reçu ≥12 mois de TAR stable contenant du TDF/TAF combiné au lamivudine (3TC) ou à l’emtricitabine (FTC). Les critères d’exclusion comprenaient une co-infection par les virus de l’hépatite C/D, des données incomplètes, une perte de suivi ou un décès. La durée médiane de suivi était de 5,4 ans (intervalle interquartile [IIQ] : 2,5–7,5 ans).
Les participants étaient majoritairement des hommes (95,4 %), d’âge médian de 41 ans (IIQ : 35–52 ans). Le contact sexuel était la principale voie de transmission du VIH (homosexuelle : 62,1 %, hétérosexuelle : 25,4 %), tandis que 24,6 % déclaraient une transmission verticale du VHB. À l’inclusion, 41,3 % étaient positifs pour l’antigène e du VHB (HBeAg), 65,4 % avaient une charge virale détectable (médiane : 38 636 copies/mL), et les taux médians de lymphocytes CD4+ étaient de 245 cellules/μL (IIQ : 109–361 cellules/μL). Une élévation de l’alanine aminotransférase (ALT >40 U/L) et une fibrose hépatique significative (score FIB-4 >3,25) étaient observées chez 24,2 % et 9,2 % des participants, respectivement.
Résultats Clés : Taux Élevés de Guérison Fonctionnelle du VHB
Pendant le suivi, 11,3 % (27/240) des participants ont atteint une guérison fonctionnelle du VHB, définie par la perte de l’HBsAg avec une charge virale indétectable. Parmi eux, 70,4 % (19/27) ont développé des anticorps anti-HBs. Le temps médian jusqu’à la séroclairance de l’HBsAg était de 6,7 ans, soulignant l’importance d’une exposition prolongée au TAR.
Facteurs Associés à la Séroclairance de l’HBsAg
1. Durée du TAR
Une durée prolongée du TAR augmentait significativement la probabilité de guérison fonctionnelle (rapport de cotes ajusté [RCa] : 1,22 par année supplémentaire ; IC à 95 % : 1,04–1,44 ; P=0,016). Les patients sous traitement ≥5 ans présentaient des taux plus élevés de séroclairance.
2. Rétablissement Immunologique
Le gain de lymphocytes CD4+ (défini comme une augmentation un an après l’initiation du TAR) était un prédicteur indépendant de la perte de l’HBsAg (RCa : 1,01 par augmentation de 1 cellule/μL ; IC à 95 % : 1,00–1,01 ; P=0,005), soulignant le rôle crucial de la restauration immunitaire.
3. Transmission Verticale du VHB
Contrairement aux attentes, la transmission verticale était fortement associée à la guérison fonctionnelle (RCa : 23,37 ; IC à 95 % : 1,57–347,24 ; P=0,022). Bien que cette voie soit généralement liée à une chronicité, ce résultat paradoxal pourrait refléter des interactions hôte-virus spécifiques ou des facteurs confondants non mesurés.
4. Statut HBeAg à l’Inclusion
La positivité de l’HBeAg réduisait de 74 % les chances de clairance de l’HBsAg (RCa : 0,26 ; IC à 95 % : 0,09–0,75 ; P=0,012), en cohérence avec son association à une réplication virale active.
5. Âge et Fibrose Hépatique
Un âge plus jeune (médiane : 35 vs. 41 ans chez les non-guéris) et l’absence de fibrose avancée (FIB-4 ≤3,25) étaient associés à des tendances non significatives vers une guérison.
Discussion : Implications et Mécanismes
Cette étude rapporte l’un des taux de guérison fonctionnelle du VHB (11,3 %) les plus élevés chez les co-infectés VIH/VHB en Chine, comparable aux cohortes d’Afrique subsaharienne (10 %), mais inférieur aux cohortes européennes (18 %) avec des suivis plus longs. Ce taux soutient l’hypothèse qu’une restauration immunitaire sous TAR renforce les réponses spécifiques contre le VHB.
Mécanismes Immunologiques
Le lien entre le gain de CD4+ et la guérison fonctionnelle met en évidence l’impact de la reconstitution immunitaire. La suppression de la réplication du VIH par le TAR pourrait restaurer la fonction des lymphocytes T CD8+ spécifiques au VHB, favorisant le contrôle des hépatocytes infectés.
Rôle du TAR au Long Cours
L’effet cumulatif du TAR anti-VHB (TDF/TAF + 3TC/FTC) est déterminant. Le TDF/TAF exerce une pression antivirale puissante, réduisant l’intégration de l’ADN viral et la production d’antigènes. Sur le long terme, cela pourrait abaisser les niveaux d’HBsAg en dessous des seuils nécessaires à une reconnaissance immune.
Paradoxe de la Transmission Verticale
L’association inattendue avec la transmission verticale questionne les paradigmes établis. Une infection précoce par le VHB induit généralement une tolérance immune, mais dans cette cohorte, des facteurs génétiques ou une acquisition retardée du VIH pourraient expliquer ce phénomène.
Pertinence Clinique et en Santé Publique
Ces résultats soulignent l’importance d’initier précocement un TAR anti-VHB dans les programmes VIH, notamment dans les régions à ressources limitées. Le dépistage systématique du VHB chez les personnes vivant avec le VIH et l’accès élargi aux régimes contenant du TDF/TAF pourraient réduire la morbidité hépatique.
Limites et Perspectives Futures
La nature rétrospective de l’étude limite l’évaluation de facteurs comme le génotype du VHB ou les niveaux quantitatifs d’HBsAg. La prédominance masculine restreint la généralisation aux femmes. Des études prospectives avec un suivi >10 ans sont nécessaires pour valider ces résultats.
Conclusion
Cette cohorte démontre qu’un TAR à base de TDF/TAF permet une guérison fonctionnelle du VHB chez plus de 11 % des adultes chinois co-infectés VIH/VHB, avec une restauration immunitaire et une durée de traitement comme déterminants clés. La transmission verticale et le statut HBeAg émergent comme des prédicteurs novateurs, ouvrant de nouvelles pistes de recherche. Ces résultats plaident pour un accès élargi au TAR anti-VHB dans les programmes VIH, en particulier dans les régions endémiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002501