Tamponnement par ballonnet de Bakri dans la prise en charge de l’hémorragie du postpartum : analyse rétrospective de l’efficacité thérapeutique et considérations cliniques
L’hémorragie du postpartum (HPP) demeure une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles à l’échelle mondiale, exigeant des interventions rapides et efficaces. Le ballonnet de Bakri, dispositif de tamponnement utérin, s’est imposé comme un outil essentiel dans la gestion des HPP réfractaires. Cette étude évalue les résultats thérapeutiques, les avantages procéduraux, les limites et les scénarios cliniques optimaux pour le positionnement du ballonnet de Bakri chez 169 patientes prises en charge dans un centre de soins tertiaires.
Conception de l’étude et caractéristiques des patientes
Une analyse rétrospective a été réalisée sur 169 patientes présentant une HPP réfractaire aux mesures hémostatiques conventionnelles, incluant des agents utérotoniques (carboprost, trométhamine, carbétocine), des massages utérins et des sutures chirurgicales (sutures de B-Lynch, ligature des artères utérines). La cohorte regroupait des femmes traitées entre janvier 2016 et décembre 2019, avec approbation éthique et consentement éclairé obtenus. Les données démographiques, les antécédents obstétricaux et les résultats cliniques ont été analysés.
Le ballonnet de Bakri a été déployé par voie vaginale ou peropératoire lors de césariennes. Pour prévenir le glissement du ballonnet, des pinces ovales sans denture ont été appliquées sur les lèvres cervicales (positions 3 et 9 heures) avant son insertion, réduisant la lumière cervicale au diamètre du cathéter (Figure 1). Cette étape a été omise en cas de col naturellement étroit. Une compresse stérile a été optionnellement placée dans le fornix vaginal postérieur pour un soutien supplémentaire. Le ballonnet est resté en place pendant 8 à 48 heures, avec dégonflage basé sur l’efficacité hémostatique.
Critères de succès hémostatique et résultats
Le succès hémostatique a été défini par une réduction des pertes utérines (<100 mL/h de liquide rouge foncé), des contractions utérines normalisées et un arrêt du saignement. L’échec incluait un saignement rouge vif persistant (≥100 mL/h) ou une hypotonie utérine nécessitant d’autres interventions.
Parmi les 169 cas, le tamponnement par ballonnet de Bakri a permis d’obtenir l’hémostase chez 148 patientes (taux de succès de 87,6 %). Les 21 échecs ont nécessité une embolisation bilatérale des artères utérines/iliaques internes, sans hystérectomie ou décès maternel rapporté. Les principaux résultats incluent :
- Seuil de pertes sanguines : Le taux d’échec augmentait significativement lorsque les pertes sanguines dépassaient 1 460 mL (analyse par courbe ROC, Figure supplémentaire S1).
- Pathologie placentaire : Les troubles d’adhésion placentaire (ex. placenta accreta) représentaient 52,4 % (11/21) des échecs, soulignant leur rôle dans l’inefficacité du ballonnet. Les débris placentaires retenus créaient des surfaces utérines irrégulières, compromettant l’apposition et la compression du ballonnet.
- Ajustements procéduraux : La fixation cervicale par pinces ovales a prévenu le déplacement du ballonnet sans causer de nécrose, tandis que la stimulation cervicale potentiellement renforçait les contractions utérines.
Analyse comparative des groupes succès vs échec
Aucune différence significative n’a été observée dans l’âge maternel, l’âge gestationnel, la parité ou le mode d’accouchement entre les groupes (Tableau supplémentaire S1). Cependant, les pertes sanguines post-partum (2 415,6 ± 1 028,1 mL vs 1 314,3 ± 617,3 mL, P < 0,05) et les transfusions de globules rouges (6,7 ± 4,5 unités vs 2,8 ± 3,1 unités, P < 0,05) étaient plus élevées dans le groupe échec (Tableau supplémentaire S2). Les volumes d’inflation du ballonnet ne différaient pas statistiquement, suggérant que l’efficacité dépendait davantage du délai de déploiement que du volume de gonflage.
Implications cliniques et recommandations
- Délai d’intervention : Un positionnement précoce du ballonnet est crucial, particulièrement avant que les pertes sanguines ne dépassent 1 460 mL. Son utilisation proactive après l’échec des traitements de première ligne peut temporiser le saignement, permettant des interventions définitives comme l’embolisation.
- Troubles placentaires : L’utilité du ballonnet diminue dans les troubles du spectre du placenta accreta, surtout en cas d’implantation étendue. Dans ces cas, une extraction manuelle du placenta, des sutures ciblées ou des interventions préopératoires (ex. occlusion par ballonnet aortique infrarénal) pourraient améliorer les résultats.
- Technique de fixation cervicale : La fixation cervicale sécurisée par pinces ovales minimise le déplacement du ballonnet, cause notable d’échec dans un accouchement vaginal. Aucune nécrose liée à cette méthode n’a été observée.
- Applications en césarienne : Le positionnement peropératoire du ballonnet a permis une hémostase temporaire chez huit patientes, servant de pont vers l’embolisation et évitant une hystérectomie en urgence.
Limites et perspectives futures
Bien que le ballonnet de Bakri ait démontré une efficacité élevée, les pathologies placentaires et les hémorragies massives limitent son utilisation. Des études supplémentaires devraient explorer des techniques adjuvantes (ex. utérotoniques concomitants, acide tranéxamique) et une stratification préopératoire des risques pour optimiser la sélection des patientes.
Conclusion
Le ballonnet de Bakri est une intervention sûre et efficace pour les HPP réfractaires aux traitements médicaux, avec un taux de succès de 87,6 % dans cette cohorte. Les techniques de fixation cervicale en améliorent la fiabilité, tandis qu’un déploiement précoce avant des pertes sanguines significatives optimise les résultats. Cependant, les troubles placentaires adhésifs et les hémorragies avancées nécessitent des stratégies alternatives. En intégrant le ballonnet de Bakri dans un protocole graduel de prise en charge de l’HPP, les cliniciens peuvent réduire la morbidité et la mortalité maternelles tout en préservant la fertilité.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002387