Tachycardie Atriale Incessante Originaire de l’Appendice Auriculaire Gauche Épicardique chez une Fille de 12 Ans : Ablation ou Excision ?
La tachycardie atriale (TA) originaire de l’appendice auriculaire gauche (AAG) est une arythmie rare mais cliniquement significative, particulièrement en pédiatrie. L’AAG, structure complexe à parois fines et trabéculées, représente un site difficile pour l’ablation par cathéter (AC). Ce rapport décrit la prise en charge réussie d’une TA incessante chez une fille de 12 ans via une combinaison d’ablation épicardique et d’appendicectomie auriculaire gauche chirurgicale (AAGC), soulignant les défis techniques, les résultats cliniques et le suivi à long terme.
Présentation Clinique et Évaluation Initiale
La patiente, âgée de 12 ans (46 kg, 165 cm, surface corporelle 1,45 m²), présentait des palpitations réfractaires aux médicaments depuis 5 mois. L’électrocardiogramme (ECG) révélait une TA persistante avec conduction variable (3:1 à 1:1) et une fréquence cardiaque maximale de 150 battements/min. L’échocardiographie montrait un diamètre atrial gauche élargi (37 mm ; normale <35 mm), des ventricules gauches normaux (diamètre télédiastolique [DTDVG] 48 mm, diamètre télésystolique [DTSVG] 30 mm) et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée à 67 %. Les marqueurs biologiques indiquaient une surcharge cardiaque secondaire (NT-proBNP : 2586 pg/mL ; ALT : 109 U/L ; AST : 43 U/L). La morphologie de l'onde P (négative en I et aVL, positive dans les dérivations inférieures et V1) localisait l'arythmie à l'atrium gauche.
Étude Électrophysiologique et Tentative d’Ablation Endocardique
Après exclusion de causes réversibles et confirmation de l’absence de thrombus atrial par échographie transœsophagienne, une cartographie endocardique a identifié des sites d’activation précoce dans le tractus de sortie du ventricule droit (112 ms) et l’AAG (105 ms). Une ablation par radiofréquence endocardique (cathéter TactiCath Quartz, 43°C, 17–25 W) a échoué à supprimer la tachycardie.
Ablation Épicardique et Appendicectomie Chirurgicale
En raison de l’échec de l’ablation endocardique, une approche épicardique a été choisie. Sous anesthésie générale, une cartographie épicardique a localisé le site d’activation la plus précoce (120 ms avant CS9-10) à l’apex du lobe supérieur de l’AAG. Une ablation (cathéter FlexAbility, 43°C, 30 mL/min, 30 W) a interrompu la tachycardie en 5 secondes. L’AAG a ensuite été excisé, confirmant macroscopiquement les lésions d’ablation. La procédure chirurgicale a duré 90 minutes sans complications.
Résultats Postopératoires et Suivi
À 7 jours, l’échocardiographie montrait une réduction du diamètre atrial gauche (29 mm), une FEVG à 61 % et une normalisation des marqueurs biologiques (NT-proBNP : 133 pg/mL ; ALT : 47 U/L ; AST : 28 U/L). Aucune récidive arythmique n’a été observée durant les 12 mois de suivi.
Discussion
L’anatomie complexe de l’AAG limite l’efficacité de l’ablation endocardique, avec des risques de perforation. L’ablation épicardique, bien que techniquement délicate, offre une alternative en contournant les limites liées aux trabéculations. Dans ce cas, l’association ablation épicardique et excision chirurgicale a permis une élimination définitive du foyer arythmogène, soutenant une approche personnalisée en pédiatrie.
Conclusion
Ce cas illustre la gestion réussie d’une TA incessante originaire de l’AAG épicardique chez une enfant. La combinaison ablation épicardique et appendicectomie a démontré son efficacité à court et long terme, soulignant la nécessité d’études complémentaires pour valider cette stratégie dans des cohortes pédiatriques élargies.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001778