Syndrome polyendocrinien auto-immune de type 4 associé à un lupus érythémateux systémique et un syndrome des antiphospholipides
Une femme chinoise de 50 ans a présenté une histoire médicale complexe sur plus de deux décennies, caractérisée par une fièvre intermittente, une xérostomie, une xérophtalmie, des pertes de conscience paroxystiques et d’autres symptômes systémiques. Son cas a finalement été diagnostiqué comme un syndrome polyendocrinien auto-immune de type 4 (APS-4) associé à un lupus érythémateux systémique (LES) et un syndrome des antiphospholipides (SAPL). Ce rapport analyse de manière exhaustive sa présentation clinique, son parcours diagnostique et sa prise en charge thérapeutique.
Présentation clinique et évaluation initiale
La patiente a initialement présenté une fièvre intermittente (38–39°C) tous les 2 à 3 mois, résolutive spontanément sans intervention, 24 ans avant sa première consultation en rhumatologie. Il y a 23 ans, un épisode d’épilepsie accompagné de douleurs abdominales a entraîné un amaigrissement sévère, une asthénie, une faiblesse musculaire, une hyperpigmentation cutanée et une hypotension (80/45 mmHg). Les examens biologiques ont révélé une hyponatrémie (133 mmol/L ; valeurs normales : 135–145 mmol/L), un cortisol sérique bas (0,56 mg/mL ; normes : 4,40–9,20 mg/dL), un cortisol libre urinaire des 24 heures diminué (259,6 mg/j ; normes : 370,0–639,0 mg/j) et une élévation de l’hormone corticotrope (ACTH) (128,37 pg/mL ; normes : 7,20–63,30 pg/mL). Une anémie (hémoglobine 77 g/L), une thrombocytopénie (70–90 x 10^9/L) et un temps de céphaline activée (TCA) prolongé (105,1 s ; normes : 22,7–31,8 s) étaient également observés. La créatinine sérique était élevée (110–135 mmol/L ; normes : 44–133 mmol/L). Les hémocultures et le test à la tuberculine étaient négatifs.
Traitement initial et réponse
Un traitement par prednisolone 30 mg/j associé à un soutien symptomatique a permis une normalisation tensionnelle, une résolution de la fièvre et une réduction de la créatinine sérique à 120 mmol/L. L’asthénie et l’hyperpigmentation cutanée se sont améliorées, mais une alopécie axillaire et pubienne est apparue. Les tests auto-immuns ont montré des anticorps antinucléaires (ANA) positifs à 1:1000 et des anti-SSA, avec des taux normaux de complément sérique. Le diagnostic d’insuffisance surrénale auto-immune (AI) a été retenu, nécessitant un traitement substitutif prolongé par prednisone (5 mg à 8 h et 5 mg à 16 h) pendant plus de 20 ans.
Manifestations neurologiques et investigations complémentaires
Onze ans avant l’hospitalisation, des épisodes de perte de conscience avec convulsions des membres (durée ≈ 3 minutes) sont survenus. Malgré un traitement par lévétiracétam 1 g/j depuis deux ans, leur fréquence a augmenté durant la dernière année. L’IRM cérébrale a montré de petits infarctus lacunaires, et l’électroencéphalogramme des décharges épileptiques focales. L’augmentation du lévétiracétam à 1 g x2/j n’a pas amélioré les symptômes, conduisant à une réorientation vers l’endocrinologie et la rhumatologie.
Résultats diagnostiques supplémentaires
L’examen clinique a révélé de multiples caries dentaires et une muqueuse buccale sèche sans hyperpigmentation. Les analyses ont confirmé une acidose tubulaire rénale distale (pH 7,3, PO2 98 mmHg, PCO2 33,4 mmHg, HCO3– 17,3 mmol/L, acide titrable urinaire 8,4 mmol/L ; normes >10,5 mmol/L) avec un trou anionique normal. Les anticorps thyroïdiens (anti-thyroglobuline, anti-TPO, anti-récepteur de la TSH) et le test de Coombs étaient négatifs. Les ANA, anti-SSA, anti-SSB et anti-histones étaient positifs, avec des anti-ADN double brin négatifs. Les anticorps anti-cardiolipine (IgG) étaient élevés à 36,07 U/mL (normes <12,00 U/mL), les anti-β2-glycoprotéine-1 (IgM) à 26,06 U/mL (normes <20,00 U/mL), et l’anticoagulant lupique positif (ratio 2,0 ; normes 0,8–1,2). Le TCA était prolongé à 52,8 s (normes 27,0–37,6 s). Le complément C3 était bas (0,547 g/L ; normes 0,6–1,5 g/L), avec un C4 normal. Le test de Schirmer a montré une production lacrymale <5 mm aux deux yeux. La ponction lombaire a révélé une hyperprotéinorachie, une élévation de l’index IgG et des bandes oligoclonales positives. L’imagerie a confirmé une atrophie surrénale bilatérale et des hypersignaux de la substance blanche en T2.
Diagnostic final et prise en charge
Le diagnostic d’APS-4 a été posé, associant une maladie d’Addison (hypothermie, hypotension, hyponatrémie, cortisol bas et ACTH élevée) et une insuffisance gonadique. L’utilisation prolongée de prednisone a induit une AI tertiaire ou secondaire. L’absence d’élévation de la TSH malgré une thyroxine basse suggérait une hypophysite auto-immune. Un LES, un syndrome de Sjögren et un SAPL ont été confirmés. Un traitement par prednisone 60 mg/j, hydroxychloroquine, aspirine et bicarbonate de sodium a entraîné une amélioration significative. Après 6 mois, les crises convulsives avaient disparu, permettant l’arrêt des antiépileptiques. La prednisone a été réduite à 10 mg/j, avec maintien des autres traitements.
Discussion
Ce cas illustre la complexité diagnostique et thérapeutique de l’APS-4 associé à un LES et un SAPL. L’APS-4, syndrome rare regroupant des endocrinopathies auto-immunes multiples, se manifeste ici par une AI prédominante, évoluant vers un LES et un SAPL. Ce cas souligne l’interaction entre maladies auto-immunes endocriniennes et non endocriniennes.
Syndrome de Sjögren et diagnostic de LES
Les critères ACR/EULAR 2016 du syndrome de Sjögren primaire étaient remplis (xérostomie/xérophtalmie, anti-SSA/SSB positifs). L’apparition ultérieure de fièvre, thrombopénie, crises convulsives, anticorps antiphospholipides positifs et hypocomplémentémie C3 répondait aux critères ACR/EULAR 2019 du LES. La fièvre, incluse dans les nouveaux critères, facilite le diagnostic précoce de LES avec atteinte neuropsychiatrique.
Syndrome des antiphospholipides et atteinte endocrinienne
Le SAPL associe anticorps antiphospholipides et thromboses récurrentes. Les anomalies endocriniennes, notamment l’AI, y sont rares. L’AI dans le SAPL pourrait résulter d’infarctus surrénaliens hémorragiques secondaires à des thromboses, favorisés par le drainage veineux unique des surrénales. Ce cas est le premier à décrire une atteinte multiglandulaire endocrinienne dans un SAPL.
Atteinte du système nerveux central
Les symptômes neurologiques (crises, pertes de conscience) étaient probablement liés au LES et/ou au SAPL. L’amélioration sous corticothérapie à haute dose souligne le rôle des mécanismes auto-immuns dans l’atteinte neurologique centrale.
Conclusion
Ce cas met en lumière les défis posés par la gestion conjointe d’un APS-4, d’un LES et d’un SAPL. Une approche multidisciplinaire est essentielle dans ces situations complexes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les liens entre auto-immunité et maladies endocriniennes, en particulier dans les syndromes rares comme l’APS-4.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000708