Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique associé au myélome multiple : rapport de cas et revue de la littérature
L’hyponatrémie, définie par une natrémie inférieure à 135 mmol/L, est le désordre électrolytique le plus fréquent en pratique clinique. Elle survient généralement secondairement à une insuffisance cardiaque, une atteinte rénale ou des infections pulmonaires. Le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique (SIADH), caractérisé par une rétention hydrique excessive due à une libération dysrégulée de l’ADH, est une cause majeure d’hyponatrémie euvolémique. Bien que le SIADH soit souvent associé aux néoplasies, son lien avec les hémopathies malignes, en particulier le myélome multiple (MM), reste exceptionnel. Nous rapportons ici un cas de SIADH révélateur d’un MM, en discutant les défis diagnostiques, les stratégies thérapeutiques et les mécanismes physiopathologiques.
Présentation clinique et bilan initial
Un homme chinois de 60 ans consultait pour une faiblesse progressive des membres inférieurs, associée à des paresthésies évoluant depuis trois mois, et une incapacité à la marche durant les dix derniers jours. Une perte pondérale marquée (10 kg en trois mois) et des antécédents d’hypertension artérielle étaient rapportés. L’examen clinique révélait une force musculaire et une sensibilité conservées aux membres inférieurs, mais une expression faciale indifférente.
Les examens biologiques montraient une hyponatrémie sévère (natrémie : 111,9 mmol/L ; norme : 135–145 mmol/L), une hyperglobulinémie (45 g/L) et un taux élevé d’IgG (4,13 g/L ; norme : 0,87–1,70 g/L). La suppression des IgM (0,013 g/L) et IgA (0,033 g/L), ainsi qu’un pic monoclonal IgG-kappa à l’électrophorèse des protéines sériques (composant M : 23 %), orientaient vers une prolifération plasmocytaire. Le myélogramme confirmait le diagnostic de MM, avec 23 % de plasmocytes clonaux exprimant CD38, CD138 et les IgG-kappa cytoplasmiques. L’hybridation fluorescente in situ (FISH) ne montrait pas d’anomalies cytogénétiques. L’imagerie squelettique identifiait des lésions ostéolytiques thoraco-lombaires, compatibles avec un MM stade Durie-Salmon III et ISS I.
Confirmation diagnostique du SIADH
Le bilan étiologique de l’hyponatrémie mettait en évidence une hypo-osmolalité plasmatique (228,0 mOsm/kg H₂O ; norme : 285–295 mOsm/kg H₂O), une osmolalité urinaire inadaptée (261,9 mOsm/kg H₂O) et une natriurèse élevée (400,9 mmol/24h ; norme : 40–220 mmol/24h). Les fonctions thyroïdienne et surrénalienne étaient normales. L’IRM hypophysaire révélait un microadénome (0,3 cm) avec prise de contraste atténuée, mais sans lien clinique avec l’hyponatrémie. La normalisation de la natrémie sous traitement anti-myélomateux plaçait en faveur d’un SIADH paranéoplasique.
Prise en charge thérapeutique et évolution
La stratégie associait correction de l’hyponatrémie et traitement du MM. Une restriction hydrique et du tolvaptan (15 mg/jour), antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, étaient initiés. Pour le MM, un protocole à base de bortézomib (1,3 mg/m² aux jours 1, 4, 8 et 11) et méthylprednisolone (80 mg aux mêmes jours) était administré. Après deux cycles, les IgG diminuaient de 4,13 à 1,14 g/L, objectivant une rémission hématologique complète. La natrémie se normalisait (135–145 mmol/L), permettant l’arrêt du tolvaptan sans récidive. À deux ans, le patient maintenait une rémission durable avec une natrémie stable.
Réflexions physiopathologiques
Le SIADH paranéoplasique est habituellement lié à une production ectopique d’ADH par les cellules tumorales. Bien qu’aucune synthèse d’ADH par les plasmocytes myélomateux n’ait été démontrée ici, plusieurs mécanismes sont évoqués :
- Médiateurs paranéoplasiques : Des cytokines ou marqueurs inflammatoires d’origine tumorale pourraient stimuler la libération hypothalamique d’ADH.
- SIADH iatrogène : Certains traitements (ex. bortézomib) sont impliqués, mais l’hyponatrémie initiale antérieure à la chimiothérapie suggère une origine tumorale.
- Rôle de l’adénome hypophysaire : Son implication a été écartée en raison de la persistance de l’adénome malgré la normalisation de la natrémie.
Implications cliniques et contexte littéraire
Le SIADH comme manifestation inaugurale du MM est rare, avec moins de dix cas décrits. La plupart des cas publiés concernent des SIADH secondaires aux inhibiteurs du protéasome, régressifs à l’arrêt du traitement. Ce cas souligne l’importance de rechercher une néoplasie sous-jacente devant une hyponatrémie inexpliquée, même sans symptômes hématologiques typiques.
La normalisation rapide de la natrémie sous traitement anti-myélomateux confirme le rôle central du contrôle de la maladie clonale. Bien que le tolvaptan ait assuré un contrôle symptomatique, la rémission durable dépendait de l’éradication du MM.
Conclusion
Ce cas illustre le SIADH comme une manifestation rare mais révélatrice de MM. Un dépistage des gammapathies monoclonales est indispensable devant une hyponatrémie réfractaire. La prise en charge doit associer correction des troubles hydro-électrolytiques et thérapie anti-myélomateuse, avec un suivi prolongé pour détecter les rechutes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000837