Surveillance Ambulatoire de la Pression Artérielle pour la Gestion de l’Hypertension
La surveillance ambulatoire de la pression artérielle (SAPA) est devenue un outil indispensable dans la gestion moderne de l’hypertension. Cette technique permet de mesurer la pression artérielle pendant les activités quotidiennes, y compris l’activité physique et le sommeil, offrant ainsi un profil complet de la pression artérielle sur une période de 24 heures. La SAPA est particulièrement précieuse pour le diagnostic précis de l’hypertension, l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) et l’orientation des stratégies de traitement individualisées.
Diagnostic de l’Hypertension
Les seuils diagnostiques pour la SAPA ont été établis sur la base de résultats cliniques solides, garantissant leur fiabilité dans la pratique clinique. Initialement, ces seuils ont été dérivés de la distribution de la pression artérielle ambulatoire chez des individus normotendus ou par analyse de régression de la pression artérielle ambulatoire et de la pression artérielle au cabinet. Cependant, des études plus récentes ont adopté une approche basée sur les résultats, reliant directement les niveaux de pression artérielle ambulatoire au risque CV.
Dans l’étude Ohasama, le risque de mortalité toutes causes confondues était le plus faible lorsque la pression artérielle sur 24 heures variait entre 120/65 mmHg et 133/78 mmHg. La base de données internationale sur la pression artérielle ambulatoire en relation avec les résultats cardiovasculaires (IDACO) a affiné ces seuils, déterminant que les seuils de pression artérielle ambulatoire sur 24 heures, diurne et nocturne correspondant à une pression artérielle au cabinet de 140/90 mmHg étaient respectivement 134/85 mmHg, 138/88 mmHg et 129/79 mmHg. Ces seuils ont été largement adoptés dans les directives cliniques.
La SAPA est particulièrement utile pour identifier différents phénotypes d’hypertension, y compris l’hypertension de la blouse blanche, l’hypertension masquée et l’hypertension soutenue. L’hypertension de la blouse blanche se caractérise par une pression artérielle élevée au cabinet mais normale en ambulatoire, tandis que l’hypertension masquée présente une pression artérielle normale au cabinet mais élevée en ambulatoire. L’hypertension soutenue implique une pression artérielle élevée dans les deux contextes. La classification croisée basée sur les mesures de la pression artérielle au cabinet et en ambulatoire aide à distinguer ces phénotypes, qui ont des implications différentes pour le risque CV.
L’hypertension de la blouse blanche, avec une prévalence allant de 13% à 23% en milieu clinique, est plus fréquente chez les personnes âgées. Bien qu’elle ait été traditionnellement considérée comme bénigne, des preuves récentes suggèrent qu’elle pourrait être associée à un risque accru d’événements CV, en particulier chez les individus à haut risque. L’hypertension masquée, quant à elle, est associée à un risque CV similaire à celui de l’hypertension soutenue et est plus prévalente chez les individus obèses, diabétiques, atteints de maladie rénale chronique et ayant des antécédents de tabagisme.
Évaluation du Risque Cardiovasculaire
La SAPA fournit des informations précieuses sur la pression artérielle diurne et nocturne, ainsi que sur le rythme circadien, qui sont critiques pour l’évaluation du risque CV. La pression artérielle nocturne, en particulier, s’est avérée être un prédicteur fort du risque CV, indépendamment de la pression artérielle au cabinet et diurne. L’hypertension nocturne isolée, un sous-type de l’hypertension masquée caractérisé par une pression artérielle diurne normale mais nocturne élevée, est associée à une augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne, un rapport albuminurie-créatinine urinaire plus élevé et un risque accru de mortalité totale et d’événements CV.
Le rythme circadien de la pression artérielle montre généralement une baisse pendant le sommeil, avec une pression artérielle systolique et diastolique nocturne diminuant de 10% à 20% par rapport aux niveaux diurnes. Les non-dippers et les risers, qui connaissent une baisse moindre ou aucune baisse de la pression artérielle nocturne, sont à plus haut risque d’événements CV que les dippers. L’étude prospective japonaise sur la SAPA a révélé que les risers avaient un risque global de maladie CV 48% plus élevé par rapport aux dippers, avec le plus grand risque pour l’insuffisance cardiaque.
La poussée matinale de la pression artérielle, définie comme la différence entre la pression artérielle matinale après le réveil et la pression artérielle nocturne ou pré-réveil, est un autre paramètre important. Une poussée matinale exagérée est associée à des résultats CV défavorables, en particulier l’AVC chez les Asiatiques et les événements coronariens chez les Européens. L’analyse de la base de données IDACO a montré que le décile supérieur de la poussée matinale systolique (≥37,0 mmHg) était associé à une augmentation de 32% du risque de mortalité toutes causes confondues et de 30% du risque de tous les événements CV.
La variabilité de la pression artérielle d’une lecture à l’autre sur une période de 24 heures est également un prédicteur significatif du risque CV. L’écart-type et le coefficient de variation sont couramment utilisés pour évaluer cette variabilité. De nouveaux indices tels que la variabilité réelle moyenne et la variance indépendante de la moyenne ont été proposés, mais leur utilité clinique est limitée par l’absence de seuils acceptés définissant la variabilité normale et pathologique de la pression artérielle.
Orientation du Traitement Antihypertenseur
La SAPA est de plus en plus utilisée pour orienter le traitement antihypertenseur, bien que les preuves de son impact sur les résultats cliniques soient encore émergentes. Des essais contrôlés randomisés ont comparé le traitement guidé par la SAPA au traitement guidé par la pression artérielle au cabinet, montrant que le traitement guidé par la SAPA peut atteindre un contrôle similaire de la pression artérielle avec un traitement moins intensif. Par exemple, un essai multicentrique dans les années 1990 a révélé que le traitement guidé par la SAPA entraînait des taux d’abandon plus faibles des médicaments antihypertenseurs et moins de progression vers un traitement à plusieurs médicaments par rapport au traitement guidé par la pression artérielle au cabinet.
L’étude MASked-unconTrolled hypERtension management based on office blood pressure or on ambulatory blood pressure measurement (MASTER) est un essai en cours qui examine si le traitement guidé par la SAPA améliore les résultats cliniques chez les patients atteints d’hypertension masquée non contrôlée. Cette étude vise à fournir des preuves sur les avantages potentiels du traitement guidé par la SAPA dans la réduction des événements CV et l’amélioration des résultats intermédiaires tels que la masse ventriculaire gauche et la microalbuminurie.
Autres Applications Cliniques
La SAPA a des applications cliniques supplémentaires, y compris l’évaluation des propriétés artérielles et de la sensibilité au sel. L’indice de rigidité artérielle ambulatoire (AASI), dérivé des enregistrements de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures, fournit des informations sur la rigidité artérielle. L’AASI augmente avec l’âge et la pression artérielle moyenne et est prédictif de la mortalité CV et par AVC, même chez les individus ayant une pression artérielle ambulatoire diurne normale.
La sensibilité au sel, qui se réfère à la réponse de la pression artérielle à l’apport en sodium alimentaire, peut également être évaluée à l’aide de la SAPA. Une réduction de la baisse nocturne de la pression artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque sur 24 heures sont observées chez les patients hypertendus sensibles au sel pendant un régime riche en sodium. La SAPA peut identifier les individus à haut risque de sensibilité au sel, offrant une alternative aux tests traditionnels de sensibilité au sodium.
Conclusions et Perspectives
La SAPA est un outil cliniquement précieux dans la détection de l’hypertension de la blouse blanche et de l’hypertension masquée, en particulier l’hypertension nocturne isolée. Elle joue un rôle crucial dans l’évaluation et la stratification du risque CV en évaluant le rythme circadien, la variabilité de la pression artérielle et les propriétés artérielles. Bien que la SAPA soit supérieure à la pression artérielle au cabinet dans de nombreux aspects de la gestion de l’hypertension, son rôle dans l’orientation du traitement antihypertenseur et l’amélioration des résultats cliniques reste à l’étude.
La surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM) est complémentaire à la SAPA, améliorant l’adhésion au traitement et fournissant des informations supplémentaires sur le contrôle de la pression artérielle. L’intégration des dispositifs portables dans la pratique clinique pourrait encore améliorer l’exactitude et l’exhaustivité de l’évaluation de la pression artérielle à l’avenir.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002028