Surface Supérieure de la Trochlée Médiale—Un Nouveau Repère Osseux pour l’Alignement Rotationnel Fémoral dans l’Arthroplastie Totale du Genou

Surface Supérieure de la Trochlée Médiale—Un Nouveau Repère Osseux pour l’Alignement Rotationnel Fémoral dans l’Arthroplastie Totale du Genou

L’alignement rotationnel fémoral est un facteur clé dans l’arthroplastie totale du genou (ATG), influençant le centrage patellaire, la biomécanique du genou et l’équilibre des espaces de flexion-extension. Un désalignement du composant fémoral peut entraîner des complications telles qu’une instabilité patellofémorale, une usure prématurée du polyéthylène ou des douleurs postopératoires persistantes. Les axes de référence traditionnels pour la rotation fémorale, incluant l’axe transepicondylien chirurgical (sTEA), l’axe transepicondylien anatomique (aTEA), l’axe condylien postérieur (PCA) et le PCA ajusté (rotation externe +3°, ou ER+3°), sont largement utilisés mais présentent des limites liées à la variabilité anatomique, à la visibilité peropératoire et aux modifications dégénératives. Cette étude propose la surface supérieure de la trochlée médiale (MTSS) comme nouveau repère osseux pour améliorer la précision de l’alignement rotationnel fémoral dans l’ATG, en s’appuyant sur sa relation anatomique constante avec le sTEA.

Anatomie du MTSS

La MTSS est une surface plane située sur la partie proximale de la trochlée médiale. Sa limite médiale coïncide avec l’axe de la diaphyse fémorale, tandis que son bord distal rejoint la margelle supérieure de la gouttière trochléenne médiale. Durant l’ATG, cette surface reste accessible même en cas d’arthrose avancée ou de révision prothétique, en faisant un repère peropératoire pratique. L’axe de la trochlée médiale (MTA), défini comme la tangente à la MTSS, s’aligne quasi parallèlement au sTEA—le standard de référence pour l’alignement rotationnel. Cette relation parallèle minimise la variabilité et simplifie l’évaluation peropératoire.

Méthodologie et Mesures

Cette étude transversale a inclus 46 patients (64 genoux) programmés pour une ATG et 67 témoins sains (111 genoux). Tous ont subi un scanner (Siemens Healthineers, coupes de 1,0 mm) en décubitus dorsal avec un alignement corrigé pour éliminer les déviations varus/valgus. Quatre axes ont été analysés :

1. MTA : Tangente à la MTSS.
2. sTEA : Relie la saillie épicondylienne latérale et la fossette médiale de l’épicondyle médial.
3. aTEA : Relie les saillies épicondyliennes latérale et médiale.
4. PCA : Tangente aux condyles fémoraux postérieurs.

Les différences angulaires entre le sTEA et chaque axe candidat ont été mesurées sur des coupes TDM contiguës. L’analyse statistique (tests de Shapiro-Wilk) a confirmé la normalité des données, avec des diagrammes en boîte et des nuages de points illustrant la variance.

Principaux Résultats

1. Alignement MTA-sTEA :

   • Chez les patients, le MTA formait un angle de +0,1° (intervalle interquartile [IIQ] : 0,0°–0,2°) avec le sTEA.
   • Chez les témoins, l’angle était de 0,0° (IIQ : 0,0°–0,0°), démontrant un parallélisme quasi parfait.
   • La variabilité des angles MTA-sTEA était la plus faible parmi tous les axes.

2. Comparaison avec les Autres Axes :

   • PCA : Présentait la plus grande déviation par rapport au sTEA, avec des angles de −3,6° (IIQ : −5,2° à −2,3°) chez les patients et −3,5° (IIQ : −4,6° à −2,4°) chez les témoins.
   • aTEA : Externement rotaté de +3,2° (IIQ : +2,7°–+3,7°) chez les patients et +3,3° (IIQ : +3,0°–+3,8°) chez les témoins.
   • PCA (ER+3°) : Plus proche du sTEA que le PCA mais moins cohérent que le MTA, avec des angles de −0,6° (IIQ : −2,2°–+0,7°) chez les patients et −0,5° (IIQ : −1,6°–+0,6°) chez les témoins.

3. Pertinence Clinique :
   La variance minimale et les différences angulaires proches de zéro entre MTA et sTEA suggèrent que la MTSS peut servir de référence fiable pour l’alignement rotationnel. Contrairement au PCA, qui nécessite des ajustements subjectifs, ou à l’aTEA, souvent masqué par les tissus mous, la MTSS offre un repère planaire objectif, insensible à l’usure trochléenne.

Avantages par Rapport aux Repères Existant

1. Visibilité :
   La MTSS reste intacte dans les genoux dégénératifs ou révisés, où les repères traditionnels (condyles postérieurs, gouttière trochléenne) peuvent être érodés.

2. Objectivité :
   Contrairement au PCA ajusté (ER+3°), sujet à variabilité morphologique, la MTSS fournit une référence géométriquement stable.

3. Usage Complémentaire :
   La MTSS complète les axes établis dans les cas complexes (déviations valgus, révisions post-unicompartimentales, perte osseuse sévère), où les repères standards sont peu fiables.

Limitations et Perspectives

1. Développement Technique :
   L’étude identifie la MTSS mais ne propose pas de technique standardisée ou d’instrumentation pour son application peropératoire.

2. Variabilité des Sous-groupes :
   L’analyse n’a pas stratifié les patients selon l’alignement préopératoire (varus/valgus) ou l’étiologie (arthrose vs. inflammatoire).

3. Validation Clinique :
   Une validation peropératoire par imagerie postopératoire ou résultats fonctionnels est nécessaire.

Conclusion

La surface supérieure de la trochlée médiale représente un repère anatomique prometteur pour optimiser l’alignement rotationnel fémoral dans l’ATG. Son parallélisme constant avec le sTEA, son accessibilité et sa faible variabilité répondent aux limites des techniques actuelles. L’intégration de la MTSS dans la planification préopératoire et la navigation peropératoire pourrait améliorer le positionnement des composants, réduire les révisions et optimiser les résultats à long terme. Des études futures devront développer des outils chirurgicaux adaptés et valider son efficacité clinique.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002401