Support respiratoire non invasif pour les patients atteints de pneumonie à coronavirus nouveau : Efficacité clinique et réduction du risque de transmission de l’infection
L’émergence de la maladie à coronavirus nouveau (COVID-19) à Wuhan, en Chine, en décembre 2019, a engendré des défis majeurs pour les systèmes de santé mondiaux. Une proportion significative de patients, environ 15 % à 30 %, développe un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en peu de temps, nécessitant un support respiratoire urgent. Les systèmes de support respiratoire non invasifs, incluant l’oxygénothérapie conventionnelle, la ventilation en pression positive non invasive (VPPNI) et la canule nasale à haut débit (CNHD), sont largement utilisés pour soulager les symptômes respiratoires et améliorer le pronostic. Cependant, leur efficacité, leur sécurité et leur potentiel à augmenter la dispersion d’aérosols et la transmission de la maladie restent controversés. Cet article examine l’efficacité clinique de la VPPNI et de la CNHD dans le traitement de la pneumonie à COVID-19, ainsi que les mesures pour réduire le risque infectieux.
Efficacité clinique de la ventilation en pression positive non invasive (VPPNI)
La VPPNI est un pilier dans la gestion de l’insuffisance respiratoire aiguë, réduisant théoriquement le recours à l’intubation trachéale et donc le risque de transmission aux soignants. Une étude rétrospective chinoise portant sur 99 patients atteints de pneumonie à COVID-19 a révélé que la VPPNI était la méthode de ventilation mécanique la plus utilisée (13 % des cas), contre 4 % pour la ventilation invasive. Cependant, son efficacité nécessite des investigations plus poussées.
Les études sur la VPPNI lors de l’épidémie de SRAS (2003) montrent des résultats contrastés, avec des taux d’échec de 20 % à 40 %. Par exemple, une étude de Cheung et al. sur 20 patients à Hong Kong a montré que la VPPNI évitait l’intubation dans 70 % des cas et réduisait la durée en réanimation. Pour le MERS, les taux d’échec atteignent 60 % à 70 %, probablement en raison de lésions pulmonaires plus sévères.
Les recommandations actuelles ne préconisent pas la VPPNI comme traitement de première intention pour l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë ou les pandémies virales. Elle ne doit donc pas être utilisée en première ligne pour les patients COVID-19, sauf dans des cas sélectionnés (PaO2/FiO2 >200 mmHg) et en contexte de pénurie de respirateurs invasifs. Une tentative de VPPNI sur 1 à 2 heures peut être envisagée, avec intubation immédiate en l’absence d’amélioration. Les facteurs de risque d’échec (choc, acidose métabolique, défaillance multiviscérale) doivent être identifiés précocement. La VPPNI est contre-indiquée en cas d’instabilité hémodynamique, de troubles de la conscience ou de difficultés de drainage des sécrétions.
Dispersion d’aérosols et risques de transmission lors de la VPPNI
La VPPNI peut disperser des aérosols jusqu’à 1 mètre du patient, particulièrement en cas de fuites ou de pression inspiratoire élevée. L’OMS la considère comme une source significative de transmission nosocomiale. Cependant, les études cliniques sur le SRAS n’ont pas démontré de risque accru pour les soignants. Les masques de VPPNI pourraient même réduire l’exhalation d’aérosols lors de la toux. Des données récentes suggèrent que le risque de diffusion est faible avec une interface bien ajustée. Une surveillance stricte de l’environnement médical et des mesures de protection individuelle restent essentielles.
Efficacité clinique de la canule nasale à haut débit (CNHD)
La CNHD délivre un débit gazeux de 60 à 80 L/min et une FiO2 ajustable (0,21–1,0). Les données sur son utilisation dans le COVID-19 sont limitées, mais elle a montré des bénéfices dans l’insuffisance respiratoire hypoxémique non infectieuse, réduisant l’intubation et la mortalité comparée à l’oxygénothérapie conventionnelle. Elle peut être envisagée pour les patients COVID-19 présentant une hypoxémie réfractaire, une intolérance à la VPPNI, ou une hypoxémie modérée (100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg) sans critères d’intubation urgente. Elle est contre-indiquée en cas d’instabilité hémodynamique ou de troubles de conscience. Une surveillance étroite est nécessaire : en cas de fréquence respiratoire >30/min, SpO2 <88–90 %, respiration paradoxale ou hypercapnie (pH <7,35 ; PaCO2 >45 mmHg), un passage à la ventilation invasive s’impose.
Prévention des infections nosocomiales lors de la CNHD
Pour limiter le risque infectieux, des mesures strictes sont recommandées : utilisation de matériel jetable (canules et tuyaux), port d’un masque chirurgical par le patient, nettoyage régulier des condensats dans le circuit afin d’éviter les aérosols. Les études montrent que la dispersion des gaz exhalés sous CNHD est limitée (172 mm), sauf en cas de mauvaise fixation des canules (jusqu’à 620 mm). Un positionnement correct des canules est donc crucial.
Conclusion
La VPPNI et la CNHD jouent un rôle clé dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19. Bien que la VPPNI réduise le recours à l’intubation, son efficacité et les risques de dispersion d’aérosols nécessitent des études complémentaires. La CNHD représente une alternative prometteuse pour les hypoxémies modérées, sous surveillance rigoureuse. Le respect strict des mesures d’hygiène (équipements de protection, chambres à pression négative, entretien des dispositifs) est indispensable pour limiter la transmission nosocomiale. L’optimisation de ces thérapies dans le contexte pandémique actuel repose sur l’adhésion aux recommandations et la poursuite des recherches cliniques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000761