Supériorité du sugammadex dans la prévention des complications pulmonaires postopératoires
Les complications pulmonaires postopératoires (CPPO) représentent un enjeu majeur chez les patients chirurgicaux, entraînant une augmentation de la mortalité et des coûts de santé substantiels. Ces complications surviennent chez près de 5 % des patients opérés et sont souvent associées à un bloc neuromusculaire (BNM) résiduel après l’utilisation d’agents curarisants lors d’une anesthésie générale. La néostigmine, agent classique de réversion du BNM, présente des limites liées à ses effets cholinergiques et à son efficacité réduite en cas de bloc profond. Le sugammadex, agent plus récent, encapsule et inactive les agents aminostéroïdiens libres, réduisant potentiellement le risque de paralysie résiduelle et de CPPO. Cette méta-analyse vise à évaluer si le sugammadex surpasse la néostigmine dans la prévention des CPPO.
Une recherche exhaustive a été menée dans les bases PubMed, Embase, Web of Science, Medline, Cochrane Library, Wanfang, China National Knowledge Infrastructure et Chinese BioMedical Literature Databases, jusqu’au 24 juin 2021. Les critères d’inclusion concernaient des patients ≥18 ans, comparant sugammadex et néostigmine pour la réversion du BNM, avec les CPPO comme critère principal. Les critères secondaires incluaient des CPPO spécifiques (pneumonie, insuffisance respiratoire, atélectasie). Les essais contrôlés randomisés (ECR) et études de cohorte étaient inclus, excluant les rapports de cas, revues et communications.
Dix-sept études ont été retenues (9 ECR, 8 études de cohorte). L’incidence des CPPO composites a été analysée dans six études de cohorte et un ECR. Les données regroupées des cohortes montrent une réduction significative du risque avec le sugammadex (risque relatif [RR] : 0,73 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,60–0,89 ; p = 0,002 ; hétérogénéité I² = 81 %). Cependant, les preuves restent limitées par le faible nombre d’ECR et les facteurs confusionnels dans les cohortes. Un seul ECR a rapporté des CPPO composites, avec une incidence inférieure sous sugammadex, mais des biais méthodologiques non précisés.
Concernant les CPPO spécifiques, les cohortes regroupées indiquent une réduction significative de la pneumonie (RR : 0,64 ; IC95 % : 0,48–0,86 ; I² = 42 %) et de l’insuffisance respiratoire (RR : 0,48 ; IC95 % : 0,41–0,56 ; I² = 0 %) avec le sugammadex. En revanche, les ECR n’ont pas montré de différence significative pour la pneumonie (RR : 0,58 ; IC95 % : 0,24–1,40 ; I² = 0 %), et aucun cas d’insuffisance respiratoire n’a été rapporté. Pour l’atélectasie, aucune différence n’a été observée, ni dans les ECR (RR : 0,85 ; IC95 % : 0,69–1,05 ; I² = 0 %) ni dans les cohortes (RR : 1,01 ; IC95 % : 0,87–1,18 ; I² = 0 %).
Les résultats suggèrent un avantage potentiel du sugammadex dans la réduction des CPPO, notamment dans les études observationnelles. Cependant, l’absence de données robustes issues d’ECR de grande ampleur limite les conclusions. La faible incidence des CPPO dans les populations standard nécessite des études supplémentaires, en particulier chez les patients à haut risque.
Les limites incluent le nombre insuffisant d’ECR sur les CPPO composites, une hétérogénéité marquée et des délais variables d’évaluation des CPPO. Une analyse par sous-groupes selon l’âge montre une réduction des CPPO composites avec le sugammadex chez les <60 ans (RR : 0,74 ; IC95 % : 0,69–0,80 ; I² = 0 %), mais aucun effet significatif chez les ≥60 ans (RR : 0,58 ; IC95 % : 0,29–1,16 ; I² = 90 %).
En conclusion, bien que les données des cohortes suggèrent une réduction des CPPO sous sugammadex, des ECR bien conçus sont nécessaires pour confirmer ces résultats, en particulier chez les patients fragiles. Cette méta-analyse contribue au débat sur l’optimisation de la réversion du BNM pour améliorer le pronostic postopératoire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002381