Suivi de la fermeture percutanée par cathéter des fistules artérioveineuses pulmonaires
Les fistules artérioveineuses pulmonaires (FAVP) sont des connexions vasculaires anormales court-circuitant le lit capillaire pulmonaire, créant un shunt droit-gauche direct. Elles peuvent entraîner des manifestations cliniques variées, de l’asymptomatisme à des complications sévères (dyspnée, cyanose, accidents neurologiques). Associées principalement à la télangiectasie hémorragique héréditaire (HHT) ou à des cardiopathies congénitales, leur traitement vise à éliminer le shunt anormal. Malgré l’évolution des techniques interventionnelles, les données sur l’efficacité et la sécurité de la fermeture par cathéter restent limitées.
Méthodes
Cette étude rétrospective a inclus 13 patients (7 hommes, 6 femmes) âgés de 1 à 59 ans, diagnostiqués avec une FAVP et traités entre 2006 et 2016 à l’Institut de cardiovasculaire du Guangdong (Chine). Le diagnostic a été confirmé par tomodensitométrie cardiaque avec contraste. Les données cliniques, procédurales et de suivi (téléphonique ou dossier médical) ont été analysées. Tous les patients ou leurs tuteurs ont signé un consentement éclairé, et le protocole respectait la Déclaration d’Helsinki.
Avant l’intervention, une angiographie sélective des artères pulmonaires a identifié l’anatomie des FAVP. Pour les lésions diffuses non visualisées, une injection de sérum salé agité sous échographie transœsophagienne a été utilisée. La fermeture par cathéter a été tentée si la FAVP était non diffuse, à l’aide de dispositifs (coils, plug vasculaire Amplatzer I/II, plug Leftech) adaptés au diamètre des artères nourricières (moyenne : 4,99 ± 1,92 mm). Le succès aigu était défini par une saturation en O₂ > 90 % post-procédure.
Résultats
Parmi les 13 patients, 10 ont bénéficié d’une fermeture par cathéter. Trois cas (FAVP diffuses/multilobaires) étaient inéligibles. Les dispositifs utilisés comprenaient le plug Leftech (8 cas), des coils (2 cas) et les plugs Amplatzer (4 cas). Aucune complication peropératoire majeure (détachement de dispositif, thrombose) n’a été observée.
Au suivi moyen de 7,1 ± 2,7 ans :
- Trois patients ont présenté une cyanose post-procédure, liée à une récanalisation (2 cas) ou à des collatérales aortopulmonaires (1 cas). Deux ont été retraités (lobectomie ou réintervention).
- Trois patients ont développé une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), dont un décès par insuffisance cardiaque.
- Deux complications neurologiques (accident vasculaire cérébral) sont survenues, associées à un foramen ovale perméable (1 cas) ou à des FAVP multiples non traitées (1 cas).
- Trois patients avaient une HHT confirmée, dont deux diagnostiqués lors du suivi.
Discussion
La fermeture par cathéter est le traitement de choix des FAVP localisées, avec un meilleur pronostic que les formes multiples/diffuses. Les récidives (récanalisation, collatérales) et l’HTAP post-procédure soulignent l’importance d’un suivi rigoureux. L’association avec la HHT, présente chez 23 % des cas ici, aggrave le risque de complications (embolies paradoxales, hémorragies), nécessitant une vigilance accrue.
L’HTAP post-occlusion pourrait résulter d’une surcharge hémodynamique pulmonaire ou d’anomalies vasculaires embryonnaires communes aux FAVP et à l’HTAP. Son mécanisme exact reste à élucider.
Conclusion
Cette étude confirme l’efficacité de la fermeture transcatéter des FAVP, avec des résultats satisfaisants à long terme pour les lésions localisées. Les formes complexes (diffuses, associées à la HHT) nécessitent une approche multidisciplinaire et un suivi prolongé pour détecter les complications thromboemboliques, l’HTAP ou les récidives.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000182