Stratégie tout-en-un pour le traitement de la fibrillation atriale : faisabilité et sécurité de l’association ablation par cathéter et fermeture de l’appendice auriculaire gauche en une seule procédure
Introduction
La fibrillation atriale (FA) est une arythmie cardiaque fréquente, associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’insuffisance cardiaque et de mortalité. L’ablation par cathéter s’est imposée comme un traitement efficace pour restaurer le rythme sinusal et améliorer la qualité de vie des patients. Cependant, l’ablation seule ne réduit pas suffisamment le risque d’AVC à long terme, nécessitant une anticoagulation prolongée chez les patients à haut risque. Or, de nombreux patients ne tolèrent pas les anticoagulants oraux (ACO) en raison d’un risque hémorragique ou de préférences personnelles. La fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche (FAAg) est alors une alternative validée pour la prévention des AVC en FA non valvulaire.
L’association ablation et FAAg en une seule procédure (« stratégie tout-en-un ») suscite un intérêt croissant, grâce à des techniques opératoires communes (ponction transseptale, abord veineux fémoral). Si des études antérieures ont montré des résultats encourageants, peu de données concernent les populations asiatiques. Cette étude évalue la faisabilité et la sécurité de cette stratégie chez des patients chinois.
Méthodes
Cette étude prospective a inclus 178 patients chinois consécutifs (mars 2017 à septembre 2018) présentant une FA symptomatique réfractaire aux antiarythmiques. Les critères d’inclusion étaient : (1) FA paroxystique ou persistante confirmée électrocardiographiquement ; (2) âge 18–85 ans ; (3) contre-indication ou refus des ACO au long cours ; (4) consentement éclairé. Les valvulopathies sévères et l’hyperthyroïdie étaient des critères d’exclusion.
La procédure combinée comprenait une ablation de FA suivie d’une FAAg avec dispositif WATCHMAN. L’isolation des veines pulmonaires (IVP) était systématique, complétée par des lignes de ablation si nécessaire. Les systèmes de cartographie CARTO ou ENSITE étaient utilisés avec une fluoroscopie minimale. La taille du dispositif était choisie selon l’angiographie de l’appendice, avec libération uniquement si les critères PASS (Position-Ancrage-Taille-Etanchéité) étaient satisfaits.
Le suivi incluait un ECG, un Holter-ECG, des dosages de NT-proBNP, une échocardiographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) ou un scanner cardiaque à 3 mois, puis à 1 an pour les premiers patients inclus.
Résultats
Parmi les 178 patients (94 hommes, 84 femmes), l’âge moyen était de 68,9 ± 8,1 ans, avec un score CHA2DS2-VASc moyen de 3,3 ± 1,5 et un HAS-BLED de 1,6 ± 1,0. La FA persistante concernait 50,6 % des cas. Avant la procédure, 43,8 % recevaient une anticoagulation, 20,2 % un antiagrégant plaquettaire et 36,0 % aucun traitement.
Le succès procédural était de 100 %, avec un rythme sinusal immédiat chez 98,9 % des patients. Aucune fuite péri-dispositif >5 mm n’a été observée, avec un dispositif utilisé par procédure en médiane. La taille de dispositif la plus fréquente était 27 mm (34,8 %), et la morphologie appendiculaire prédominante était « chou-fleur » (78,1 %).
Les complications périopératoires comprenaient un AVC (0,6 %) et quatre perforations cardiaques (2,2 %), toutes prises en charge sans séquelle. Aucune embolie gazeuse, migration de dispositif ou décès n’a été rapporté.
À 3 mois, le rythme sinusal était maintenu chez 86,0 % des patients. L’ETO a objectivé huit fuites résiduelles minimes (<5 mm). Un AVC et une tamponnade retardée sont survenus durant cette période. Aucun thrombus lié au dispositif n’a été détecté.
Parmi les 72 patients suivis à 1 an, 72,2 % restaient en rythme sinusal. Six réablation ont été réalisées pour récidive de FA. Un saignement gastro-intestinal sous aspirine a été noté. Aucun AVC ou complication procédurale n’est survenu.
Les paramètres de remodelage cardiaque (NT-proBNP) ont significativement diminué à 3 mois et 1 an, sans changement notable des dimensions échocardiographiques (fraction d’éjection ventriculaire gauche, diamètre atrial, etc.).
Discussion
Cette étude confirme la faisabilité et la sécurité de la stratégie tout-en-un dans une population chinoise, avec des taux de complications comparables aux procédures séparées. La réalisation de l’ablation avant la FAAg permet d’éviter les interférences techniques et de cibler les foyers arythmogènes appendiculaires.
La prédominance de morphologie « chou-fleur » de l’appendice contraste avec les données occidentales (prédominance « aile de poulet »), suggérant des variations ethniques ou de sélection.
Les avantages potentiels incluent une réduction des coûts hospitaliers et de la durée de séjour. Cette approche est pertinente pour les patients à haut risque d’AVC intolérants aux ACO.
Les limites incluent l’utilisation exclusive du dispositif WATCHMAN, le design observationnel monocentrique et l’absence de suivi à long terme.
Conclusion
La stratégie tout-en-un associant ablation et FAAg est une option sûre et efficace pour les patients chinois atteints de FA à haut risque thromboembolique, avec des résultats encourageants à court et moyen terme. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les bénéfices à long terme et comparer cette approche aux procédures séparées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000855