Stratégie optimale de substitution du clopidogrel au ticagrélor chez les patients chinois atteints d’un syndrome coronarien aigu avec coronaropathie complexe : l’étude SHIFT-CACS
Introduction
La thérapie antiplaquettaire double (DAPT) est un pilier de la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA), notamment chez les patients présentant une coronaropathie complexe (CAD) traités par intervention coronaire percutanée (ICP). La CAD complexe est associée à un pronostic défavorable, nécessitant une inhibition plaquettaire plus puissante. Le ticagrélor, un inhibiteur du récepteur P2Y12 de la classe des cyclopentyl-triazolo-pyrimidines, offre une inhibition plus rapide, plus forte et plus homogène que le clopidogrel. Des études ont montré sa supériorité dans la réduction des événements ischémiques, particulièrement en cas de CAD complexe. Cependant, il expose à un risque accru de saignements et de dyspnée. En pratique clinique, de nombreux patients reçoivent initialement du clopidogrel avant la coronarographie, justifiant une substitution fréquente vers le ticagrélor. Le moment optimal et le dosage de cette substitution restent débattus, notamment chez les patients chinois. Cette étude vise à identifier la stratégie optimale de substitution pour équilibrer efficacité et sécurité.
Méthodes
Approbation éthique et conception
Approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital général du Commandement du théâtre nord, l’étude SHIFT-CACS est un essai prospectif, randomisé, ouvert, monocentrique, mené de juillet 2017 à décembre 2017. Les patients chinois atteints de SCA et de CAD complexe (définie par le score SYNTAX), traités par clopidogrel pré-angéiographie et ayant bénéficié d’une pose de stent à élution de médicament, ont été inclus. Les contre-indications au ticagrélor ou un risque hémorragique élevé étaient des critères d’exclusion.
Randomisation et traitement
Après l’ICP, les patients ont été randomisés en trois groupes :
- Groupe A : ticagrélor 90 mg + aspirine 100 mg à 12 heures après la dernière dose de clopidogrel.
- Groupe B : ticagrélor 90 mg + aspirine 100 mg à 24 heures après le clopidogrel.
- Groupe C : ticagrélor 180 mg + aspirine 100 mg à 24 heures après le clopidogrel.
Tous ont poursuivi le ticagrélor (90 mg × 2/j) et l’aspirine pendant ≥30 jours.
Évaluations pharmacodynamiques
Des prélèvements sanguins ont mesuré l’agrégation plaquettaire maximale (MPA) par agrégométrie optique (ADP 20 mmol/L) aux temps suivants : baseline, 2 h, 8 h et pré-sortie. Une hyperréactivité plaquettaire (HPR) était définie par une MPA >59 %.
Critères de jugement et suivi
Le critère principal était la comparaison des MPA à 2 h post-substitution. Les critères secondaires incluaient les MPA aux autres temps, les taux d’HPR et les événements indésirables (saignements, dyspnée) pendant l’hospitalisation et à 30 jours. Les saignements étaient classés selon les critères BARC, TIMI et PLATO.
Analyse statistique
Un effectif de 36 patients/groupe était prévu (taux d’abandon de 10 %). Les variables continues ont été analysées par ANOVA à mesures répétées, ANOVA unidirectionnelle et modèles de régression linéaire. Un p < 0,05 était significatif.
Résultats
Caractéristiques initiales
Sur 102 patients inclus, 98 ont terminé l’étude. L’âge moyen était de 59,06 ans, avec une prédominance masculine. Les comorbidités incluaient hypertension, diabète et dyslipidémie.
Données pharmacodynamiques
Le groupe C (180 mg-24 h) a présenté une réduction significative de la MPA à 2 h vs groupe A (17,23 % vs 28,22 % ; p = 0,017). Le groupe B (90 mg-24 h) a montré une MPA inférieure à 8 h vs groupe A (18,20 % vs 28,46 % ; p = 0,002). Aucune différence significative n’a été observée pour les HPR.
Sécurité
Les taux de saignements (BARC, TIMI, PLATO) étaient comparables. La dyspnée est survenue chez 28,6 % (groupe A), 28,6 % (groupe B) et 25,0 % (groupe C) (p = 0,932), majoritairement légère. Un seul arrêt de traitement a été lié à une intolérance.
Discussion
La substitution par une dose de charge de 180 mg ou 90 mg à 24 heures après le clopidogrel apparaît optimale chez ces patients, offrant une inhibition plaquettaire efficace avec un profil de sécurité acceptable. L’interaction négative observée à 12 heures suggère un délai insuffisant pour l’élimination du clopidogrel. Ces résultats corroborent les recommandations des sociétés savantes tout en soulignant l’importance du timing pour minimiser les risques.
Limites
Le design ouvert et la taille modeste de l’échantillon limitent la généralisation. L’absence de données pharmacocinétiques et d’un bras « 180 mg-12 h » mérite d’être explorée.
Conclusion
Une substitution par 180 mg ou 90 mg de ticagrélor à 24 heures post-clopidogrel constitue la stratégie optimale pour les patients chinois atteints de SCA avec CAD complexe traités par ICP. Ce schéma équilibre efficacité anti-ischémique et sécurité, soulignant l’intérêt d’un délai de 24 heures pour éviter les interactions résiduelles. Des études complémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000444