Stratégie d’intervention sur la pression artérielle chez les patients hypertendus âgés : Cible optimale pour le contrôle tensionnel
L’hypertension reste le principal facteur de risque modifiable de maladie cardiovasculaire et une cause majeure de mortalité mondiale, touchant particulièrement les personnes âgées. En Chine, plus de 55 % des individus de 65 ans ou plus souffrent d’hypertension, un chiffre appelé à augmenter avec le vieillissement démographique, qui devrait atteindre 30 % de la population totale d’ici 2050. Chez les seniors, l’hypertension systolique isolée (pression artérielle systolique [PAS] ≥140 mmHg avec pression artérielle diastolique <90 mmHg) est le sous-type prédominant, résultant d’une rigidité artérielle accrue et de réflexions d’ondes vasculaires liées à l’âge. Malgré sa prévalence élevée, la prise en charge de l’hypertension chez les patients âgés est compliquée par un métabolisme médicamenteux variable, la polymédication, une variabilité tensionnelle marquée, et des cibles optimales mal définies. Les recommandations internationales divergent : l’American College of Physicians préconise une PAS <150 mmHg, la Société Européenne de Cardiologie suggère 130–139 mmHg, et l’American College of Cardiology recommande <130 mmHg, soulignant le besoin crucial de données probantes.
L’essai STEP (Stratégie d’intervention sur la pression artérielle chez les patients hypertendus âgés), publié dans The New England Journal of Medicine en 2021, a évalué un contrôle intensif (PAS 110–<130 mmHg) versus standard (130–<150 mmHg) chez 8 511 patients chinois hypertendus âgés de 60 à 80 ans. Cet essai randomisé multicentrique a démontré une réduction significative du risque cardiovasculaire sous traitement intensif, confirmant et complétant les résultats de l’essai SPRINT tout en s’adaptant au profil physiologique des populations asiatiques.
Conception de l’étude et principaux résultats
Les participants ont été randomisés en deux groupes : traitement intensif (PAS cible 110–<130 mmHg, n = 4 243) et traitement standard (130–<150 mmHg, n = 4 268). Les caractéristiques initiales étaient équilibrées, avec une PAS moyenne de 146,7 mmHg dans les deux groupes. Le protocole thérapeutique incluait de l’olmésartan médoxomil (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) ou de l’amlodipine (inhibiteur calcique), avec adjonction d’hydrochlorothiazide si nécessaire.
Après un suivi médian de 3,34 ans, la PAS moyenne était de 126,7 mmHg (intensif) contre 135,9 mmHg (standard), soit un écart de 9,2 mmHg. Le critère composite principal (accident vasculaire cérébral [AVC], syndrome coronarien aigu [SCA], insuffisance cardiaque aiguë, revascularisation coronaire, fibrillation auriculaire ou décès cardiovasculaire) survenait chez 3,5 % du groupe intensif versus 4,6 % sous traitement standard, avec une réduction relative du risque de 26 % (rapport de risque [HR] 0,74 ; IC 95 % 0,60–0,92 ; P = 0,007). Les bénéfices incluaient :
- Une réduction de 33 % du risque d’AVC (HR 0,67 ; IC 95 % 0,47–0,97).
- Une diminution de 33 % du risque de SCA (HR 0,67 ; IC 95 % 0,47–0,94).
- Une chute de 73 % du risque d’insuffisance cardiaque aiguë (HR 0,27 ; IC 95 % 0,08–0,98).
Aucune différence significative n’a été observée pour la mortalité cardiovasculaire ou globale. Les événements indésirables (hypotension, syncope) étaient comparables entre groupes, avec un nombre moyen de médicaments antihypertenseurs de 1,9 (intensif) versus 1,5 (standard).
Comparaison de STEP avec SPRINT : Complémentarité et spécificités
Contrairement à SPRINT, qui ciblait une PAS <120 mmHg avec des mesures tensionnelles automatisées non supervisées, STEP a utilisé des mesures cliniques standardisées, reflétant la pratique réelle. Bien que SPRINT ait montré une réduction de la mortalité globale, sa population à haut risque (incluant des patients diabétiques ou rénaux) différait de celle de STEP, composée de seniors plus sains. La réduction du risque d’AVC sous traitement intensif dans STEP (33 %) contraste avec l’absence de bénéfice observé dans SPRINT, reflétant une susceptibilité accrue aux AVC dans les populations asiatiques.
Implications pour la pratique clinique et les recommandations
STEP valide une cible de PAS <130 mmHg chez les patients âgés, combinant efficacité cardiovasculaire et sécurité. Cette approche, basée sur une escalade thérapeutique progressive (ARB/CCB en première intention, puis diurétique thiazidique), offre un schéma réalisable et peu coûteux. Les résultats soutiennent les recommandations européennes (PAS 130–139 mmHg) et remettent en question les cibles moins strictes (<150 mmHg).
Limites et perspectives
L’exclusion des patients très âgés (>80 ans), fragiles ou avec comorbidités sévères limite la généralisation des résultats. Des études complémentaires sont nécessaires pour :
- Définir les cibles tensionnelles optimales chez les octogénaires et les patients polymorbides.
- Évaluer l’impact du contrôle intensif sur la qualité de vie et les fonctions cognitives.
- Analyser la rentabilité dans différents systèmes de santé.
Conclusion
L’essai STEP constitue une avancée majeure pour la gestion de l’hypertension chez les seniors, proposant une cible pragmatique (PAS <130 mmHg) associée à une réduction significative du risque cardiovasculaire. Son intégration dans les recommandations internationales pourrait harmoniser les pratiques et atténuer le fardeau mondial des complications hypertensives.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002236