Sous-estimation des lésions coronariennes et correction par le score SYNTAX pour l’adéquation de la revascularisation coronaire
Introduction
La décision de réaliser une revascularisation coronaire, que ce soit par intervention coronarienne percutanée (ICP) ou pontage aortocoronarien (PAC), dépend largement de l’interprétation des angiographies coronariennes. Cependant, des études ont montré que l’évaluation visuelle des angiographies peut entraîner une sous-estimation de la gravité des lésions, conduisant à des revascularisations inappropriées. Par exemple, Leape et al. ont constaté qu’une lecture imprécise des angiographies a entraîné une surestimation de l’utilisation appropriée du PAC (17 %) et de l’ICP (10 %). Bien que l’angiographie coronaire quantitative (QCA) ait été développée pour pallier ce problème, elle n’évalue que la sténose et la longueur des lésions, laissant place à une amélioration de l’évaluation globale de la gravité des lésions.
Le score SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) est un outil complet évaluant la complexité des lésions coronariennes basé sur l’interprétation visuelle des angiographies chez les patients présentant au moins une sténose coronarienne ≥50 %. Malgré son utilité, des études antérieures ont noté des discordances dans le calcul du score SYNTAX entre les laboratoires angiographiques et les cardiologues, ainsi qu’une variabilité inter- et intra-observateur. Ces divergences peuvent influencer significativement les décisions thérapeutiques.
Cette étude a émis l’hypothèse qu’un retour en temps réel du score SYNTAX par des analystes d’images formés pourrait corriger la sous-estimation de la gravité des lésions coronariennes et améliorer l’adéquation de la revascularisation chez les patients atteints de maladie coronarienne stable (MC). L’objectif était d’évaluer si ce retour réduisait les revascularisations inappropriées et son impact sur les résultats cliniques.
Méthodes
Approbation éthique et conception de l’étude
Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique du Centre National des Maladies Cardiovasculaires de Pékin, Chine. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé. L’étude, monocentrique avec groupe témoin historique, a été enregistrée sur ClinicalTrials.gov.
Participants
Douze cardiologues réalisant plus de 100 ICP/an ont participé. Les patients inclus présentaient une MC stable selon les critères du Registre NCDR CathPCI (angor stable, ischémie silencieuse) et au moins une lésion coronarienne ≥50 %. Les critères d’exclusion incluaient un antécédent de PAC, une ICP programmée ou une revascularisation non conforme aux Critères d’Utilisation Appropriée (CUA) chinois.
Groupes et intervention
De août 2016 à mars 2017 (période témoin), les scores SYNTAX étaient calculés par les cardiologues. De mars 2017 à septembre 2017 (période d’intervention), des analystes d’images calculaient les scores SYNTAX en temps réel pour guider les décisions. Les cardiologues conservaient leur autonomie décisionnelle.
Collecte des données
Les caractéristiques démographiques, cliniques et procédurales ont été recueillies via des questionnaires et l’abstraction des dossiers médicaux. Les scores SYNTAX subjectifs des cardiologues (période témoin) ont été recalculés par les analystes en aveugle.
Suivi
Un suivi à 1 an a été réalisé par téléphone ou courrier. Les événements indésirables ont été confirmés par des cliniciens indépendants.
Mesures des résultats
Le critère principal était la revascularisation inappropriée (ICP/PAC) selon les CUA chinois. Les critères secondaires incluaient l’ICP/PAC inapproprié, l’utilisation de l’ICP/PAC, le traitement médical et les événements cardiaques majeurs (ECM : décès, infarctus, revascularisation répétée).
Analyse statistique
Les variables continues sont présentées en moyenne ± écart-type, les variables catégorielles en pourcentages. Les comparaisons ont utilisé des tests de Chi², Fisher ou des modèles de régression logistique hiérarchique. Les risques relatifs ont été calculés avec des modèles de risques proportionnels.
Résultats
Participants
Sur 3245 patients (1525 témoins, 1720 intervention), le groupe intervention présentait plus de fumeurs, une classe CCS élevée, un traitement anti-ischémique minimal et moins d’hyperlipidémie.
Sous-estimation du score SYNTAX
Parmi 1233 patients du groupe témoin, l’évaluation subjective des tertiles du score SYNTAX par les cardiologues concordait avec les analystes dans 77,8 % des cas, était sous-estimée (4,3 %) ou surestimée (17,9 %).
Adéquation et utilisation de la revascularisation
Le taux de revascularisation inappropriée était inférieur dans le groupe intervention (12,6 % vs 15,7 % ; RC non ajusté : 0,77, IC 95 % : 0,64–0,94 ; P = 0,011). Cette différence persistait après ajustement (RC ajusté : 0,83, IC 95 % : 0,73–0,95 ; P = 0,007). L’intervention réduisait également l’ICP inapproprié (RC ajusté : 0,82, IC 95 % : 0,74–0,92 ; P < 0,001) et l’utilisation de l’ICP (RC ajusté : 0,88, IC 95 % : 0,79–0,98 ; P = 0,016). Aucune différence n’a été observée pour le PAC. L’utilisation du traitement médical augmentait dans le groupe intervention (RC ajusté : 1,18, IC 95 % : 1,03–1,36 ; P = 0,017).
Analyses de sous-groupes
Le retour du score SYNTAX réduisait la revascularisation inappropriée chez les patients à faible risque (score <23 ; RC ajusté : 0,79, IC 95 % : 0,68–0,93 ; P = 0,004) et ceux symptomatiques (RC ajusté : 0,10, IC 95 % : 0,01–0,67 ; P = 0,018). L’ICP inapproprié diminuait dans les lésions uni-tronculaires (RC ajusté : 0,83, IC 95 % : 0,68–0,99 ; P = 0,049).
Résultats cliniques à 1 an
Aucune différence significative n’a été observée dans les ECM, décès, infarctus ou revascularisations répétées entre les groupes après ajustement.
Discussion
Cette étude révèle une surestimation des tertiles du score SYNTAX dans 17,9 % des cas. Le retour en temps réel a réduit la revascularisation inappropriée, particulièrement pour les lésions à faible risque (score <23), sans impact sur les résultats cliniques à 1 an. Ces résultats concordent avec les essais COURAGE et ORBITA, soulignant l’équivalence entre ICP et traitement médical optimal dans la MC stable.
Le retour du score SYNTAX a également favorisé les décisions multidisciplinaires pour les lésions complexes, réduisant les ICP inappropriés (notamment en cas de maladie uni-tronculaire). Cependant, l’étude présente des limites : conception monocentrique, biais de sélection des cardiologues et utilisation des CUA chinois.
Conclusions
Le retour en temps réel du score SYNTAX par des analystes réduit la revascularisation coronaire inappropriée chez les patients atteints de MC stable, sans affecter les résultats cliniques à 1 an. Cette approche pourrait optimiser les décisions thérapeutiques. Des études multicentriques incluant des cardiologues variés sont nécessaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000827