Solution de remplacement contenant du calcium contre sans calcium dans l’anticoagulation régionale au citrate pour l’épuration extrarénale continue : un essai contrôlé randomisé
Contexte L’épuration extrarénale continue (EERC) constitue un traitement essentiel pour les patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë (IRA) ou chronique (IRC) en réanimation. Parmi les stratégies d’anticoagulation, l’anticoagulation régionale au citrate (ARC) s’est imposée comme une alternative plus sûre et efficace à l’héparinisation systémique. Le citrate chélate le calcium ionisé (Ca²⁺) dans le circuit extracorporel, inhibant la cascade de coagulation. Les protocoles traditionnels d’ARC utilisent des solutions de remplacement sans calcium, nécessitant une perfusion continue de calcium systémique pour prévenir l’hypocalcémie. Cette complexité opérationnelle a motivé le développement d’un protocole simplifié utilisant une solution de remplacement commerciale contenant du calcium.
Méthodologie Cet essai clinique prospectif randomisé monocentrique, mené dans six unités de réanimation de l’hôpital West China (Université du Sichuan) entre septembre 2017 et septembre 2019, a inclus 64 patients randomisés en deux groupes : solution avec calcium (n=35) vs sans calcium (n=29). Les critères d’inclusion concernaient des patients de 18-80 ans hémodynamiquement stables nécessitant une EERC par hémodiafiltration veino-veineuse continue (HDFVC). Les critères d’exclusion incluaient les contre-indications au citrate et les transplantés d’organe.
Le protocole utilisait des machines PrismaFlex® (Baxter) avec des hémofiltres AN69 ST150. Un citrate trisolique 4% était perfusé en ligne artérielle (débit initial 170 mL/h), ajusté pour maintenir un Ca²⁺ post-filtre entre 0,25-0,35 mmol/L. Le groupe « calcium » recevait une solution de remplacement contenant 1,60 mmol/L de calcium, tandis que le groupe témoin nécessitait une perfusion continue de gluconate de calcium 10% (18-25 mL/h).
Résultats Sur 149 circuits analysés (82 vs 67), la durée médiane de vie des circuits était comparable : 58,1 heures (IC95% 53,8-62,4) vs 55,3 heures (IC95% 49,7-60,9) (log-rank P=0,89). Aucune différence significative n’a été observée concernant :
- La mortalité hospitalière (40% vs 45%, P=0,70)
- Le taux de récupération rénale dans l’IRA (73% vs 58%, P=0,27)
- La durée de séjour en réanimation (médiane 20 vs 26 jours, P=0,27)
Les concentrations systémiques de Ca²⁺ étaient transitoirement plus basses dans le groupe « calcium » durant les premières 48h, avant une normalisation à 72h. Le débit moyen de citrate était similaire (171 vs 169 mL/h, P=0,49), avec une réduction significative des besoins en calcium intraveineux (1,47 mL/h vs 20,16 mL/h, P<0,01). Les taux d’accumulation de citrate (9% vs 10%) et d’hyponatrémie (14% dans chaque groupe) étaient comparables.
Discussion Cette étude démontre que l’utilisation d’une solution de remplacement contenant du calcium simplifie le protocole d’ARC sans compromettre l’efficacité anticoagulante ou la sécurité des patients. La stabilité des paramètres calciques après 72h et l’absence d’impact sur la longévité des circuits confirment la faisabilité de cette approche. Ces résultats s’alignent sur les données récentes prônant une simplification des procédures d’ARC pour réduire les erreurs iatrogènes.
Limites La nature monocentrique et la taille modeste de l’échantillon limitent la généralisation des résultats. Une validation par un essai multicentrique de plus grande ampleur serait nécessaire, notamment avec d’autres modalités d’EERC.
Conclusion Le protocole d’ARC utilisant une solution de remplacement contenant du calcium représente une alternative sûre et efficace aux approches traditionnelles, réduisant la complexité des soins sans altérer les résultats cliniques. Cette simplification pourrait favoriser l’adoption plus large de l’ARC en réanimation.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002369