Signe du fromage et son association avec les facteurs de risque vasculaires : données de la cohorte de démence PUMCH
Introduction
Le terme « signe du fromage » décrit un phénomène neuroradiologique distinct caractérisé par des hypersignaux punctiformes denses en imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en T2 au niveau des ganglions de la base. Cette particularité radiologique, comparée à la structure poreuse du fromage suisse, a historiquement été associée au vieillissement, aux maladies cérébrovasculaires et à la démence. Identifié initialement dans les études pathologiques du XIXe siècle sous le nom d’état criblé, le signe du fromage était attribué à des espaces périvasculaires (EPV) dilatés. Cependant, les techniques d’imagerie modernes ont révélé une composition plus complexe, incluant des hyperintensités des ganglions de la base (HGB), des lacunes et des modifications microvasculaires. Malgré sa pertinence clinique, les corrélats anatomopathologiques exacts et les facteurs de risque du signe du fromage restent mal compris. Cette étude utilise les données de la cohorte de démence de l’Hôpital de l’Union Médicale de Pékin (PUMCH) pour évaluer systématiquement les composants du signe du fromage, quantifier son association avec les facteurs de risque vasculaires et explorer ses liens avec d’autres marqueurs de maladie des petits vaisseaux cérébraux (MPVC).
Méthodes
Population étudiée
L’analyse a inclus 812 patients de la cohorte PUMCH, une population clinique spécialisée diagnostiquée avec une démence ou une leucoencéphalopathie entre 2007 et 2019. Les participants répondaient aux critères de démence du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-V). Les étiologies comprenaient la maladie d’Alzheimer, la dégénérescence lobaire frontotemporale, les syndromes parkinsoniens et la MPVC. Les données cliniques initiales, comme l’hypertension, le diabète, l’hyperlipidémie et les antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC), ont été recueillies.
Acquisition et évaluation de l’IRM
Un scanner IRM 3.0 Tesla (Siemens Avanto) a été utilisé pour obtenir des séquences axiales pondérées en T1, T2, FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), SWI (susceptibility-weighted imaging) et DWI (diffusion-weighted imaging).
Définition et classification du signe du fromage
Le signe du fromage a été défini comme la présence d’≥10 hypersignaux punctiformes en T2 unilatéraux dans les ganglions de la base. Les lésions ont été classées en quatre types selon les signaux IRM :
- Hyperintensités des ganglions de la base (HGB) : Lésions rondes/ovales (<5 mm) hyperintenses en T2/FLAIR, iso-intenses en T1 et sans modification du signal en SWI/DWI.
- Espaces périvasculaires (EPV) : Lésions iso-intenses au liquide céphalorachidien (<3 mm), hypo-intenses en T1/FLAIR, alignées le long des vaisseaux perforants.
- Lacunes/infarctus : Cavités (3–15 mm) avec hypo-intensité centrale en FLAIR et hyperintensité périphérique.
- Microsaignements (MS) : Lésions hypo-intenses en SWI/T2* (2–5 mm).
Système de notation semi-quantitatif
Chaque type de lésion a été noté dans quatre régions : noyaux caudés et lenticulaires bilatéraux. L’échelle de notation pour chaque région était :
- 0 : Aucune lésion
- 1 : 1–4 lésions
- 2 : 5–10 lésions
- 3 : 11–20 lésions
- 4 : >20 lésions
Le score total par hémisphère (plage : 0–16) déterminait la sévérité du signe du fromage :
- Léger : Score total <4
- Modéré : Score 4–7
- Sévère : Score ≥8
Marqueurs d’imagerie supplémentaires
- Hyperintensités de la substance blanche (HSB) : Évaluées via les scores de Fazekas (HSB périventriculaires et profondes) et ARWMC (régions sous-corticales).
- Microsaignements : Comptés dans les régions corticales, profondes et sous-tentorielles.
Analyse statistique
Les variables démographiques et cliniques ont été comparées via des tests U de Mann-Whitney, des tests du chi carré et des régressions logistiques. Les différences entre groupes de sévérité ont été évaluées par des tests de Kruskal-Wallis. Les corrélations entre les composants du signe du fromage et d’autres marqueurs ont été analysées via le coefficient de Spearman.
Résultats
Prévalence et facteurs de risque
Parmi 812 patients, 118 (14,5 %) présentaient un signe du fromage. Ces patients étaient plus âgés (âge moyen : 75,0 vs. 68,3 ans, P<0,001) et majoritairement masculins (63,1 % vs. 48,1 %, P=0,003). L’hypertension (OR : 1,83 ; IC95 % : 1,12–2,98 ; P=0,014) et les antécédents d’AVC (OR : 1,90 ; IC95 % : 1,09–3,26 ; P=0,025) étaient des facteurs de risque indépendants, contrairement au diabète et à l’hyperlipidémie.
Composition du signe du fromage
Chez 103 patients avec des données d’imagerie complètes :
- Les HGB prédominaient (62,8 ± 15,0 % des lésions), suivis des EPV (28,8 ± 14,1 %) et des lacunes/infarctus (8,4 ± 8,0 %).
- La proportion d’EPV augmentait avec la sévérité (P=0,006) : 23,3 % (léger), 29,7 % (modéré), 35,0 % (sévère).
- La proportion d’HGB diminuait avec la sévérité (P=0,004) : 69,5 % (léger), 60,6 % (modéré), 57,4 % (sévère).
Analyse des sous-groupes de sévérité
- Groupe léger (n=34) : Score moyen HGB = 4,54 ; EPV = 1,46.
- Groupe modéré (n=46) : HGB = 6,54 ; EPV = 3,13.
- Groupe sévère (n=23) : HGB = 9,43 ; EPV = 6,17.
Les microsaignements dans les ganglions de la base étaient rares (moyenne : 0,7 ± 1,2) et non liés à la sévérité.
Association avec d’autres marqueurs d’imagerie
- Lésions de la substance blanche : Les scores de Fazekas pour les HSB périventriculaires (38–44 % avec Fazekas 2–3) et profondes (78 % avec Fazekas 2–3 dans le groupe sévère) ne différaient pas significativement entre groupes.
- Microsaignements corticaux : Aucune corrélation avec la sévérité du signe du fromage.
Discussion
Implications anatomopathologiques et cliniques
Cette étude confirme que le signe du fromage est une entité hétérogène associant HGB, EPV et lacunes. Alors que les HGB dominent dans les cas légers, les EPV deviennent prédominants avec la sévérité, suggérant une dysfonction microvasculaire progressive. L’hypertension et le vieillissement favoriseraient l’artériolosclérose et la rupture de la barrière hémato-encéphalique, expliquant la dilatation des EPV et les HSB. L’absence de lien avec le diabète contraste avec les études sur la MPVC, reflétant peut-être des caractéristiques spécifiques à la cohorte.
Comparaison avec les concepts historiques
Historiquement, l’état criblé était assimilé aux EPV. Cependant, cette étude souligne le rôle majeur des HGB, pouvant représenter des modifications ischémiques précoces ou une gliose. Les lacunes et infarctus, bien que moins fréquents, indiquent une occlusion concomitante des petits vaisseaux. Ces résultats concordent avec les descriptions anatomopathologiques de l’état criblé comme un mélange d’EPV, de démyélinisation et d’infarctus.
Limites et orientations futures
Le design monocentrique et la focalisation sur les patients déments limitent la généralisation aux populations non démentes. Le système de notation semi-quantitatif, bien que pratique, manque de sensibilité face à la volumétrie automatisée. Les études futures devraient intégrer l’IRM 7T et des corrélations histopathologiques pour clarifier la base moléculaire des HGB et EPV. Des données longitudinales sont nécessaires pour déterminer si le signe du fromage prédit le déclin cognitif ou la récidive d’AVC.
Conclusion
Le signe du fromage dans les ganglions de la base est un marqueur radiologique fortement associé à l’hypertension, au vieillissement et aux antécédents d’AVC. Sa composition—principalement des HGB et EPV—reflète des processus pathologiques divers, incluant l’ischémie, la fuite de la barrière hémato-encéphalique et l’inflammation périvasculaire. Reconnaître le signe du fromage comme une entité multifactorielle plutôt que de simples EPV dilatés améliore son utilité dans le diagnostic et le suivi de la MPVC. Les cliniciens devraient considérer ce signe comme un indicateur de lésion cérébrovasculaire avancée, particulièrement chez les personnes âgées hypertendues ou avec antécédents d’AVC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002785