Sécurité et immunogénicité de la vaccination contre la COVID-19 chez les patients immunodéprimés

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence la nécessité de stratégies vaccinales efficaces, en particulier pour les personnes immunodéprimées, plus exposées aux formes graves et à la mortalité. Bien que les essais cliniques aient démontré la sécurité et l’efficacité des vaccins dans la population générale, les patients immunodéprimés—exclus de ces essais—requièrent des évaluations spécifiques. Cette revue synthétise les données sur les réponses vaccinales chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), les receveurs de greffe d’organe solide (SOTR) et les patients sous thérapies anti-CD20, tout en identifiant les défis et les perspectives.

Contexte

Les patients immunodéprimés, qu’il s’agisse d’immunodéficience primaire, d’infection VIH avancée ou de traitements immunosuppresseurs, présentent un risque accru de complications graves de la COVID-19. Les études initiales ont montré que les SOTR et les patients sous anti-CD20 avaient des risques disproportionnés d’hospitalisation et de décès. Malgré les campagnes vaccinales, l’efficacité vaccinale dans ces populations restait incertaine, en raison de réponses immunitaires atténuées aux vaccins antérieurs (ex. grippe). Cette revue se concentre sur trois groupes : PVVIH, SOTR (reins, foie, poumons) et patients sous anti-CD20 pour maladies auto-immunes ou cancers.

Plateformes vaccinales contre la COVID-19

En juillet 2022, l’OMS avait homologué 11 vaccins, classés en quatre plateformes :

1. Vaccins inactivés (ex. CoronaVac, BBIBP-CorV) : Utilisent des virions entiers du SARS-CoV-2 inactivés chimiquement.
2. Vaccins à ARNm (ex. BNT162b2, mRNA-1273) : Délivrent un matériel génétique codant la protéine Spike.
3. Vaccins à vecteur viral (ex. AZD1222, Ad26.COV2.S) : Emploient des adénovirus modifiés pour exprimer la protéine Spike.
4. Vaccins sous-unitaires protéiques (ex. NVX-CoV2373) : Combinent des fragments recombinants de Spike avec des adjuvants.

Les vaccins à ARNm ont montré une immunogénicité supérieure lors des essais, dominant dans les pays à revenu élevé. Les vaccins inactivés étaient majoritaires en Chine et dans les régions à ressources limitées. Malgré les défis logistiques, plus de 67 % de la population mondiale avait reçu au moins une dose en septembre 2022, avec des disparités persistantes (ex. Afrique subsaharienne).

Tolérance chez les immunodéprimés

Les vaccins contre la COVID-19 ont montré un profil de sécurité favorable dans ces populations. Les effets indésirables (douleur au site d’injection, fatigue, myalgies) étaient similaires à ceux de la population générale, sans augmentation significative des complications graves. Les vaccins à ARNm causaient rarement des myocardites, tandis que les vaccins à vecteur viral étaient associés à un syndrome de thrombopénie thrombotique (1–2 cas/100 000 doses). Aucune étude n’a rapporté de risque accru de rejet de greffe chez les SOTR ou de poussées inflammatoires chez les patients auto-immuns.

Immunogénicité selon les populations

Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)

Les PVVIH sous traitement antirétroviral (TAR) avec des CD4+ >500 cellules/μL développaient généralement une réponse immunitaire robuste. En revanche, celles avec un VIH avancé (CD4+ <200 cellules/μL) ou une virémie non contrôlée présentaient des réponses atténuées :

• Vaccins inactivés : Une étude brésilienne a observé 71 % de séroconversion chez les PVVIH vs 84 % chez les témoins après deux doses de CoronaVac. Les titres d’anticorps neutralisants (NAb) étaient corrélés aux CD4.
• Vaccins à ARNm : Les taux d’IgG anti-Spike étaient 2–3 fois plus bas chez les PVVIH que les témoins dans des cohortes suisses et américaines. Certains patients avec CD4+ <200 cellules/μL ne séroconvertissaient pas.
• Vaccins sous-unitaires : Le NVX-CoV2373 induisait des réponses plus faibles en IgG et NAb chez les PVVIH.

Les réponses cellulaires (ex. tests ELISpot IFN-γ) étaient comparables entre PVVIH sous TAR et témoins après vaccination par BNT162b2. Cependant, les patients en échec immunitaire risquaient une « non-réponse », comme rapporté dans un cas sans anticorps ni lymphocytes T détectables post-vaccination.

Receveurs de greffe d’organe solide (SOTR)

Les SOTR présentaient les réponses vaccinales les plus faibles, en raison de l’immunosuppression chronique :

• Greffe rénale : Seulement 37,5 %–54 % développaient des IgG anti-Spike après deux doses d’ARNm. Les régimes triples (inhibiteurs de la calcineurine + mycophénolate + corticoïdes) réduisaient la séroconversion à <20 %.
• Greffe hépatique : La positivité des IgG anti-Spike variait entre 47,5 % et 74,8 %, influencée par le délai post-greffe et l’usage d’antimétabolites.
• Greffe pulmonaire : Les réponses étaient quasi nulles (0 % de séropositivité après deux doses de BNT162b2 dans une étude).

Les 3ᵉ et 4ᵉ doses d’ARNm amélioraient la séroconversion à 50 % chez les non-répondeurs, mais beaucoup restaient vulnérables. Les réponses lymphocytaires T (détectables chez 30 %–40 % des SOTR) offraient une protection incomplète contre les infections post-vaccinales.

Patients sous thérapies anti-CD20

Les agents déplétant les lymphocytes B (ex. rituximab) altéraient sévèrement l’immunité humorale :

• Réponses anticorps : Les taux de séroconversion variaient de 28 % à 50 % après deux doses d’ARNm, selon le timing et le dosage du rituximab. Les patients recevant 1000 mg avaient des réponses plus faibles que ceux sous 200 mg.
• Immunité cellulaire : Malgré l’absence d’anticorps, 32 %–49 % développaient des réponses T spécifiques de la Spike, suggérant une protection partielle.

Défis et perspectives

1. Évolution des variants : L’excrétion virale prolongée chez les immunodéprimés pourrait favoriser l’émergence de variants. Les sous-lignages d’Omicron, résistants à l’immunité, soulignent la nécessité de rappels adaptés.
2. Stratégies de rappel : Les doses supplémentaires améliorent l’immunogénicité sans combler l’écart avec la population générale. Les régimes hétérologues (ex. ARNm après primo-vaccination inactivée) sont prometteurs.
3. Vaccins muqueux : Les vaccins systémiques actuels induisent mal l’immunité muqueuse, cruciale pour bloquer la transmission. Des candidats intranasaux sont en développement.
4. Équité mondiale : L’accès aux vaccins reste limité dans les régions pauvres, particulièrement pour les PVVIH avancés en Afrique subsaharienne.

Conclusion

Les patients immunodéprimés, en particulier les SOTR et les patients sous anti-CD20, répondent moins bien aux vaccins contre la COVID-19. Si les doses supplémentaires améliorent les résultats, des approches personnalisées—guidées par le suivi sérologique et les priorités épidémiologiques—sont essentielles. Les recherches futures doivent prioriser les études en vie réelle, les vaccins pan-coronavirus et une distribution équitable pour réduire les disparités.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002505