Sécurité et faisabilité de la sortie le jour même après une pyloromyotomie endoscopique per-orale dans le traitement de la gastroparesie réfractaire : une étude pilote
La gastroparesie est un trouble moteur chronique et débilitant de l’estomac, caractérisé par des symptômes tels que nausées, vomissements, sensation de plénitude abdominale, satiété précoce et, dans les cas graves, retard de croissance. L’incidence et la prévalence de la gastroparesie sont en augmentation, avec des estimations récentes indiquant qu’elle affecte jusqu’à 4 % de la population. La condition est particulièrement prévalente chez les femmes, avec une prévalence estimée à 37,8 pour 100 000 personnes contre 9,6 pour 100 000 chez les hommes. La gastroparesie réfractaire, qui ne répond pas au traitement diététique et médical, est associée à une morbidité significative et à des options de traitement limitées. Les traitements traditionnels incluent des médicaments comme le métoclopramide, l’érythromycine et le dompéridone, mais ceux-ci sont souvent limités par des effets indésirables et une tachyphylaxie. D’autres options, telles que l’injection de toxine botulique au niveau du pylore, l’implantation d’un pacemaker gastrique et la pyloroplastie chirurgicale, ont montré une efficacité limitée.
La pyloromyotomie endoscopique per-orale gastrique (G-POEM) est apparue comme un traitement minimalement invasif prometteur pour la gastroparesie réfractaire. La procédure, qui consiste à créer un tunnel sous-muqueux pour accéder et effectuer une myotomie sur l’anneau pylorique, a démontré des taux de succès clinique allant de 70 % à 90 % dans les premières études. Depuis son premier usage rapporté chez l’homme en 2013, la G-POEM a gagné en popularité dans les centres spécialisés à travers le monde. Cependant, le protocole post-procédure, y compris la nécessité d’une hospitalisation, reste incohérent entre les centres. La plupart des centres admettent les patients pour observation après la procédure, principalement pour surveiller les complications telles que les saignements, les perforations ou le capnopéritoine.
Cette étude pilote évalue la sécurité et la faisabilité de la sortie le jour même après une G-POEM chez des patients atteints de gastroparesie réfractaire. L’étude a été menée dans un seul centre et a inclus 25 patients ayant subi une G-POEM entre octobre 2019 et mars 2020. L’objectif principal était d’évaluer si la sortie le jour même pouvait être mise en œuvre en toute sécurité chez un sous-groupe de patients, réduisant ainsi le fardeau de l’hospitalisation et les coûts associés.
Le protocole de l’étude comprenait une évaluation pré-procédure détaillée, incluant une discussion des risques et des bénéfices de la G-POEM avec les patients. Tous les patients ont subi une évaluation préopératoire par le département d’anesthésiologie et ont été placés sous régime liquide clair pendant 72 heures avant la procédure. La G-POEM a été réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’un gastroscope équipé d’un capuchon distal. Une solution pré-mélangée de sérum physiologique, de bleu de méthylène et d’épinéphrine a été utilisée pour soulever la couche muqueuse, et du CO2 a été utilisé pour l’insufflation. La procédure a consisté à créer une incision de mucosotomie, à disséquer le tunnel sous-muqueux, à identifier l’anneau pylorique et à effectuer une myotomie simple ou double. Le tunnel sous-muqueux a ensuite été fermé à l’aide d’endoclips.
Les soins post-procédure comprenaient une période d’observation de 2 heures en unité de réveil. Les patients ayant ressenti des douleurs abdominales nécessitant des narcotiques intraveineux ou ayant présenté des complications intra-procédure ont été admis pour une observation plus poussée. Ceux qui n’ont pas présenté de complications ont reçu un essai de liquides clairs et, si toléré, ont été renvoyés le jour même. Tous les patients ont reçu une prescription d’antibiotiques pendant 5 jours et ont été conseillés de suivre une progression diététique graduelle des liquides clairs à un régime normal sur 10 jours. Le suivi comprenait un appel téléphonique le lendemain et une visite en clinique à 4 semaines avec une nouvelle étude de vidange gastrique.
L’étude a atteint un taux de succès technique de 100 %, avec les 25 patients ayant subi avec succès la procédure de G-POEM. Le succès clinique, défini comme une réduction d’au moins 1 point du score de l’indice cardinal des symptômes de la gastroparesie (GCSI), a été observé chez 80 % des patients au suivi de 1 mois. Sur les 25 patients, 9 (36 %) ont été renvoyés le jour même, tandis que les 16 autres ont été admis pour une observation plus poussée. Parmi les patients admis, 10 (40 %) l’ont été pour des causes liées à la procédure, telles que des douleurs abdominales ou des complications mineures, tandis que les autres ont été admis pour des raisons prévues ou des préoccupations sociales, comme l’absence de transport ou de soutien à domicile.
Le taux global de complications était de 12 %, toutes les complications étant légères et ne nécessitant pas d’intervention supplémentaire. Les complications intra-procédure comprenaient un saignement mineur chez un patient et une lésion muqueuse chez un autre, toutes deux gérées par endoscopie. Un patient a développé un capnopéritoine léger post-procédure, qui s’est résolu en 72 heures. Un patient renvoyé le jour même a ressenti des douleurs abdominales retardées 48 heures après la procédure, mais aucune anomalie significative n’a été trouvée à l’évaluation et il a été géré avec des narcotiques oraux.
La comparaison entre le groupe de sortie le jour même et le groupe d’admission post-procédure a révélé que ce dernier avait un score significativement plus élevé de l’indice de comorbidité de Charlson (CCI) (4,2 contre 2,4, P < 0,05). Cela suggère que les patients avec moins de comorbidités pourraient être plus adaptés à une sortie le jour même. De plus, le groupe de sortie le jour même avait une proportion plus élevée de patients ayant subi une myotomie double (67 % contre 25 %, P < 0,05). Les auteurs émettent l'hypothèse qu'une myotomie double pourrait conduire à une relaxation pylorique plus efficace et à moins de douleurs post-procédure, bien que cela nécessite une investigation plus approfondie.
L’étude conclut que la G-POEM est un traitement sûr et efficace pour la gastroparesie réfractaire, avec des taux de succès clinique élevés à court terme. La sortie le jour même après une G-POEM est faisable chez plus de 50 % des patients, en particulier ceux avec un fardeau de comorbidités plus faible et ceux subissant une myotomie double. Les résultats suggèrent que la sortie le jour même peut réduire le besoin d’hospitalisation, diminuer les coûts de santé et améliorer la commodité des patients sans compromettre la sécurité. Cependant, l’étude reconnaît des limites, notamment son design rétrospectif, la petite taille de l’échantillon et le fait que toutes les procédures ont été réalisées par un seul endoscopiste expérimenté. Des études prospectives plus larges sont nécessaires pour valider ces résultats et établir des lignes directrices standardisées pour les soins post-G-POEM.
En résumé, cette étude pilote fournit des informations précieuses sur le potentiel de la sortie le jour même après une G-POEM, mettant en évidence l’importance de la sélection des patients et des techniques procédurales pour obtenir des résultats favorables. Alors que le domaine de l’endoscopie sous-muqueuse continue d’évoluer, des recherches supplémentaires seront essentielles pour optimiser l’utilisation de la G-POEM et renforcer son rôle dans la gestion de la gastroparesie réfractaire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002068