Sécurité et efficacité des guides de perçage sur mesure imprimés en 3D pour la laminoplastie expansive en porte à faux
La laminoplastie expansive en porte à faux (LEP) est une technique chirurgicale couramment utilisée pour traiter les myélopathies cervicales multi-étagées causées par des conditions telles que la spondylose cervicale, l’ossification du ligament longitudinal postérieur et la sténose spinale. Bien qu’efficace, la LEP traditionnelle présente des risques de complications, notamment des fractures complètes déplacées du côté charnière de la lame vertébrale et une fermeture secondaire de la lame, pouvant entraîner une détérioration neurologique. Des études antérieures ont exploré des modifications pour réduire ces risques, comme l’utilisation de mini-plaques plutôt que de sutures pour la fixation. Cependant, malgré ces avancées, l’incidence des fractures complètes du côté charnière reste élevée, environ 56,8 %. Le positionnement précis de la gouttière lors de la laminoplastie est un facteur clé pour minimiser ces fractures. Cette étude évalue la sécurité et l’efficacité de guides de perçage sur mesure imprimés en 3D pour guider la création des gouttières lors de la LEP, visant à réduire les complications et améliorer les résultats chirurgicaux.
Méthodologie
Cohorte et conception de l’étude
Une analyse rétrospective a inclus 22 patients (13 hommes, 9 femmes ; âge médian 57,1 ans) ayant subi une LEP de C3 à C7 avec des guides imprimés en 3D à l’hôpital de Chine occidentale entre juillet 2016 et février 2018. Le comité d’éthique institutionnel a approuvé l’étude, et un consentement éclairé a été obtenu.
Conception et fabrication des guides
Des scanners préopératoires du rachis cervical ont été reconstruits avec le logiciel Mimics 17.0 (Materialise, Belgique). Deux tracés de coupe ont été simulés numériquement à la jonction lame/masse latérale, sur les côtés ouvert et charnière. Un modèle 3D de la surface de la lame a permis de concevoir un guide personnalisé intégrant des canaux correspondant aux tracés. Les guides ont été fabriqués par stéréolithographie en résine acrylate (Beijing AK Medical Co., Ltd.), stérilisés à l’oxyde d’éthylène.
Technique chirurgicale
La lame a été exposée par voie postérieure. Le guide a été positionné fermement sur chaque lame de C3 à C7. Du côté ouvert, une fraise guidée par le canal a créé une gouttière transfixiante. Du côté charnière, une gouttière partielle a été réalisée en préservant la corticale interne pour maintenir une fracture en « bois vert ». La lame a été soulevée, les adhérences durale/ligament jaune libérées, et une mini-plaque Centerpiece (Medtronic) a fixé la lame décomprimée.
Évaluation clinique et radiographique
Les scores JOA (fonction neurologique) et EVA (douleur cervicale) ont été mesurés en préopératoire et à 1 semaine, 3, 6 et 12 mois postopératoires. Les complications (infection, fuite de LCR, symptômes axiaux, paralysie C5) ont été recensées.
Paramètres radiographiques analysés :
- Diamètre antéropostérieur du canal rachidien
- Ratio de Pavlov (diamètre canal/corps vertébral)
- Angle de Cobb C2–C7 (alignement sagittal)
- Amplitude de mouvement (ROM) C2–C7
Les scanners postopératoires ont classé les fractures charnières en incomplètes ou complètes. Une fermeture secondaire était définie par une réduction ≥10 % du ratio de Pavlov.
Résultats
Résultats chirurgicaux
Sur 110 lames opérées (22 patients), le temps opératoire moyen était de 130,10 ± 11,83 minutes, avec une perte sanguine de 225,40 ± 92,69 mL. Aucune complication peropératoire liée aux guides n’a été observée.
Améliorations cliniques
- Score JOA : augmentation de 8,55 ± 2,10 à 14,32 ± 1,29 à 12 mois (P < 0,0001).
- Score EVA : diminution de 5,74 ± 1,08 à 2,82 ± 0,79 (P < 0,0001).
Complications
- Trois patients avec symptômes axiaux résolutifs en 1 mois.
- Une fuite de LCR gérée par drainage.
- Une paralysie C5 transitoire.
- Aucune infection ou fermeture secondaire.
Données radiographiques
- Diamètre du canal : 10,82 ± 2,50 mm → 17,09 ± 3,07 mm (P < 0,0001).
- Ratio de Pavlov : 0,44 ± 0,11 → 0,89 ± 0,15 (P < 0,0001).
- Angle de Cobb : 19,21° ± 5,71° → 14,88° ± 4,40° (P = 0,0142).
- ROM C2–C7 : 48,48° ± 12,45° → 39,86° ± 13,97° (P = 0,0129).
Fractures du côté charnière
16 fractures complètes (14,5 %) sur 110 gouttières, réparties uniformément (C3 : 3 ; C4 : 2 ; C5 : 3 ; C6 : 4 ; C7 : 4 ; P = 0,9061). Toutes ont fusionné progressivement (81,3 % à 3 mois, 100 % à 12 mois), sans déplacement canalaire.
Discussion
Les guides imprimés en 3D améliorent la précision des gouttières, réduisant significativement le taux de fractures complètes (14,5 % vs 56,8 % en techniques manuelles). Le positionnement optimal des gouttières au niveau de la jonction lame/masse latérale minimise les risques de fracture. La fusion systématique des fractures complètes et l’absence de fermeture secondaire confirment la stabilité à long terme. La réduction postopératoire de la ROM et de la lordose reflète les séquelles attendues de la laminoplastie, sans compromettre l’amélioration neurologique.
Limites
Étude rétrospective, effectif limité, suivi court. Le coût et le temps de fabrication des guides pourraient limiter leur adoption large.
Conclusion
Les guides de perçage sur mesure imprimés en 3D optimisent la sécurité et la précision de la LEP, réduisant les fractures charnières sans risque chirurgical accru. Cette technique représente une avancée prometteuse, particulièrement pour les patients à haut risque de complications.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000476