Rôle de la réparation primaire dans la prise en charge de la rupture œsophagienne spontanée : Décennies d’expérience d’un centre unique
La rupture œsophagienne spontanée, ou syndrome de Boerhaave, est une pathologie rare mais potentiellement mortelle, avec un taux de mortalité rapporté entre 20 % et 30 %. Son incidence reste particulièrement faible dans certains pays européens, avec moins de 3 à 6 cas par million d’habitants. Malgré les avancées médicales, sa prise en charge demeure complexe en raison de présentations cliniques variables et de l’absence de protocoles thérapeutiques standardisés. Cette étude vise à évaluer le rôle de la réparation primaire dans la gestion de cette pathologie, basée sur des décennies d’expérience d’un centre unique.
Méthodes
L’étude a analysé rétrospectivement les dossiers médicaux de 73 patients consécutifs diagnostiqués avec une rupture œsophagienne spontanée au Fourth Hospital of Hebei Medical University entre avril 1983 et juin 2013. Le diagnostic a été confirmé par l’anamnèse, l’examen clinique, l’imagerie radiographique, la thoracentèse et le drainage thoracique. Les traitements ont été classés en interventions chirurgicales (groupe opératoire) et en thérapies conservatrices agressives (groupe non opératoire). Le traitement chirurgical comprenait une réparation œsophagienne primaire, une lavage pleural et médiastinal extensif, et un drainage complet. Les mesures postopératoires incluaient l’arrêt de l’alimentation orale, le drainage digestif et pleural, et l’antibiothérapie à large spectre. Les patients en sepsis sévère, défaillance respiratoire ou défaillance multiviscérale (DMV) étaient transférés en réanimation. Un support nutritionnel entéral ou parentéral était assuré jusqu’à cicatrisation.
Résultats
La population comprenait 65 hommes et 8 femmes, d’âge médian 53 ans (22–84 ans). L’étiologie principale était les vomissements induits par l’alcool (56,2 %), suivis par une alimentation inadaptée (24,7 %). Le délai entre les symptômes et le diagnostic variait de 4 heures à 21 jours. La douleur thoracique ou abdominale post-vomissements était le symptôme le plus fréquent. La localisation droite de la rupture prédominait (54,8 %). Le diagnostic était confirmé par la présence de liquide gastro-intestinal ou de bleu de méthylène dans l’épanchement pleural (72,6 %).
Une réparation chirurgicale primaire a été réalisée chez 51 patients diagnostiqués précocement et en bon état général, tandis que 22 patients fragilisés ont reçu un traitement conservateur. Le délai médian jusqu’au traitement était de 16 heures (4 heures–6 jours) dans le groupe chirurgical contre 72 heures (12 heures–21 jours) dans le groupe non opératoire. Un diagnostic précoce (<24 heures) était plus fréquent dans le groupe chirurgical (70,6 % vs 18,2 %). La reprise de l’alimentation orale avant 15 jours était supérieure dans le groupe chirurgical (33,3 % vs 4,5 %). Aucune différence significative n’a été observée concernant les fistules persistantes (>30 jours) (49,0 % vs 68,2 %).
La mortalité hospitalière globale était de 12,3 % (9 décès par DMV et sepsis), avec un taux de 9,8 % dans le groupe chirurgical contre 18,2 % dans le groupe non opératoire (différence non significative). Aucune différence significative n’a été notée pour la mortalité à 30 jours ou avant/après 1992.
Discussion
Cette étude souligne l’importance du diagnostic précoce et de la réparation chirurgicale primaire, facilitant la cicatrisation et une reprise rapide de l’alimentation. Bien que la mortalité soit plus élevée dans le groupe non opératoire, la différence non significative confirme la validité des approches conservatrices pour les patients fragiles. Le support nutritionnel et les soins intensifs restent essentiels.
Conclusion
La réparation œsophagienne primaire est recommandée pour les patients diagnostiqués précocement et en bon état général. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le rôle de la chirurgie. Cette analyse met en lumière l’importance d’une stratégie thérapeutique individualisée.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001153