Risque de saignement chez les patients sous traitement antiplaquettaire double pendant la chirurgie orthopédique
L’intervention coronaire percutanée (ICP) est un traitement largement utilisé pour la maladie coronarienne athéroscléreuse, avec des millions de stents implantés chaque année dans le monde. Pour prévenir le risque de thrombose du stent potentiellement mortelle, les patients reçoivent généralement un traitement antiplaquettaire double (DAPT) pendant au moins 6 semaines à 12 mois après l’implantation du stent. Cependant, lorsque ces patients nécessitent une chirurgie non cardiaque, comme des interventions orthopédiques, la poursuite du DAPT entraîne un risque significatif de saignement grave au site chirurgical. À l’inverse, l’interruption du DAPT augmente le risque de thrombose du stent, créant un dilemme clinique complexe. Cette étude visait à évaluer le risque de saignement chez les patients ayant poursuivi le DAPT pendant la chirurgie orthopédique, tout en examinant les complications cardiovasculaires potentielles liées à l’arrêt du traitement antiplaquettaire.
L’étude a analysé rétrospectivement les données cliniques de 78 patients atteints de maladie coronarienne ayant subi une chirurgie orthopédique entre février 2006 et juillet 2018. Douze patients ont été exclus en raison de procédures mini-invasives (endoscopie transforaminale, vertébroplastie). Les 66 patients restants ont été divisés en trois groupes selon leur traitement antiplaquettaire périopératoire : Groupe I (16 patients) avec DAPT maintenu ; Groupe II (24 patients) sous monothérapie antiplaquettaire ou transition DAPT vers monothérapie ; Groupe III (26 patients) avec arrêt complet des antiplaquettaires et administration d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pendant plus de 5 jours préopératoires. La perte sanguine périopératoire a été calculée via les formules de Nadler et Gross, avec comparaison du saignement peropératoire, du volume total (saignement peropératoire + drainage postopératoire) et de la perte sanguine totale entre les groupes.
Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes concernant l’âge, le saignement peropératoire, le volume total de saignement ou la perte sanguine calculée. Ces résultats suggèrent que la poursuite du DAPT ou d’une monothérapie antiplaquettaire pendant la chirurgie orthopédique n’augmente pas le risque hémorragique comparé au passage à l’HBPM. Cependant, l’étude a révélé un risque cardiovasculaire accru chez les patients interrompant les antiplaquettaires. Six patients ont présenté des complications cardiovasculaires postopératoires liées au retard de reprise du traitement, dont un décès par infarctus du myocarde dans le Groupe III.
Ce travail souligne l’équilibre délicat entre risques hémorragiques et thrombotiques chez les patients sous DAPT nécessitant une chirurgie orthopédique. Bien que la poursuite des antiplaquettaires n’augmente pas les saignements, leur interruption majore significativement le risque d’événements cardiaques, particulièrement lors de chirurgies urgentes (compression médullaire, fracture de hanche) où un report opératoire est impossible.
La littérature rapporte une incidence élevée d’événements cardiaques après chirurgie non cardiaque post-stent : 10,8 % dans les 30 premiers jours pour les stents métalliques nus, diminuant à 3,8 % entre J31-J90. Pour les stents actifs, le risque est de 11,6 % dans les 6 premières semaines, réduit à 6,4 % entre 6 semaines et 6 mois. Les recommandations internationales préconisent un délai de 6 semaines à 6 mois avant toute chirurgie non cardiaque, idéalement 12 mois pour les patients à haut risque. Ces délais entrent fréquemment en conflit avec l’urgence orthopédique.
En chirurgie rachidienne, le DAPT expose à un risque d’hématome intraspinal avec compression médullaire. De même, les fractures de hanche chez les sujets âgés requièrent une prise en charge chirurgicale rapide. Les recommandations ESC/ESA préconisent l’arrêt des antiplaquettaires 5 à 7 jours préopératoires, mais cette pratique s’avère souvent irréalisable en urgence.
Nos résultats corroborent les données antérieures indiquant que le maintien du DAPT ou d’une monothérapie pendant l’intervention orthopédique ne majore pas le risque hémorragique. L’arrêt des antiplaquettaires augmente cependant drastiquement le risque thrombotique, particulièrement en phase postopératoire immédiate. Ceci souligne l’importance d’une gestion individualisée, évitant l’interruption intempestive du traitement.
L’étude met également en lumière les limites du relais par HBPM, moins efficace que les antiplaquettaires dans la prévention de la thrombose de stent. Un cas clinique illustratif concerne une patiente de 58 ans décédée d’infarctus après substitution du DAPT par HBPM préopératoire.
En conclusion, cette étude démontre que la poursuite du DAPT ou d’une monothérapie antiplaquettaire pendant la chirurgie orthopédique n’augmente pas le risque hémorragique comparé à l’HBPM. Cependant, l’interruption du traitement antiplaquettaire expose à des complications cardiaques graves, nécessitant une évaluation rigoureuse bénéfice/risque. Les résultats plaident pour le maintien des antiplaquettaires chaque fois possible, avec surveillance accrue des saignements. Des études multicentriques de plus grande ampleur sont nécessaires pour affiner les recommandations cliniques dans ce contexte.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000186