Résultats esthétiques de la varicocélectomie sous-inguinale microscopique améliorée chez les patients atteints de varicocèles

Les varicocèles (VC), caractérisés par la dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme, représentent une affection courante affectant la fertilité et le confort masculins. L’intervention chirurgicale reste le traitement principal des VC symptomatiques, avec la varicocélectomie sous-inguinale microscopique (MSV) émergeant comme la référence en raison de ses faibles taux de récidive et d’hydrocèle. Cependant, les attentes évolutives des patients, en particulier chez les jeunes individus recherchant des cicatrices minimalement visibles pour des raisons professionnelles ou esthétiques, ont motivé des innovations dans les techniques chirurgicales. Cette étude présente une varicocélectomie sous-inguinale microscopique améliorée (IMSV) qui privilégie la dissimulation des cicatrices et évalue ses résultats esthétiques, la douleur postopératoire et la satisfaction des patients par rapport à la MSV conventionnelle.

Conception et méthodologie de l’étude

Cette étude de cohorte observationnelle rétrospective a analysé 61 patients atteints de varicocèles du côté gauche traités entre janvier 2020 et mai 2021 dans un seul établissement. Les participants ont été divisés en deux groupes : 35 ont subi une IMSV et 26 une MSV traditionnelle. Les critères d’inclusion exigeaient l’adhésion aux directives chinoises de 2019 pour le diagnostic et le traitement des maladies urologiques et andrologiques, tandis que les critères d’exclusion éliminaient les cas bilatéraux ou du côté droit ainsi que les ensembles de données incomplets.

L’approche chirurgicale différait principalement par l’emplacement de l’incision. Pour l’IMSV, une incision oblique de 2–3 cm était pratiquée à la racine du scrotum, exploitant les plis naturels de la peau pour le camouflage [Figure 1A,B,D]. En revanche, la MSV utilisait une incision transversale de longueur similaire sous l’anneau inguinal externe [Figure 1A,C,E]. Les deux procédures employaient un microscope à grossissement de 8–10× pour identifier et ligaturer les veines spermatiques internes tout en préservant les artères et les lymphatiques. Les étapes techniques clés comprenaient :

Identification de l’artère : Confirmation visuelle de la pulsation artérielle, renforcée par de la papavérine topique si nécessaire.
Ligature des veines : Ligature individuelle de toutes les veines après marquage et protection des artères et des lymphatiques avec des sutures en soie.
Fermeture : Sutures sous-cutanées pour l’IMSV afin d’améliorer la dissimulation de la cicatrice.

Les mesures des résultats se concentraient sur les variables peropératoires (temps d’opération, nombre de vaisseaux), la douleur postopératoire précoce (échelle de 0 à 10) et l’esthétique de la cicatrice évaluée ≥3 mois postopératoire à l’aide de l’échelle d’évaluation et de notation des cicatrices (SCAR) (0–15 points). La satisfaction des patients était quantifiée via un questionnaire de 100 points, catégorisé comme très satisfait (80–100), satisfait (60–79) ou insatisfait (<60).

Principaux résultats

Paramètres démographiques et opératoires

Aucune différence significative n’existait entre les groupes en termes d’âge (médiane de 22 ans pour les deux) ou d’IMC (IMSV : 23,0 ± 2,7 kg/m² ; MSV : 22,7 ± 2,5 kg/m²). Cependant, l’IMSV nécessitait des temps opératoires plus longs (84,2 ± 10,7 minutes vs. 74,5 ± 13,1 minutes ; P = 0,002), attribués à une dissection méticuleuse dans un emplacement superficiel avec un tissu sous-cutané plus mince.

Le nombre de vaisseaux révélait des nombres comparables d’artères spermatiques (médiane de 2 dans les deux groupes) et de lymphatiques (IMSV : 5,1 ± 0,8 ; MSV : 5,3 ± 0,9). Notamment, l’IMSV ligaturait plus de veines (médiane de 13 vs. 12 ; P = 0,008), probablement en raison de la proximité accrue avec le testicule, où la ramification veineuse augmente.

Résultats postopératoires

Scores de douleur : L’IMSV a démontré un contrôle supérieur de la douleur précoce, avec des scores plus bas le premier matin (3,0 ± 0,9 vs. 4,2 ± 0,9 ; P < 0,001). Cet avantage peut provenir de l'évitement du tissu conjonctif dense du canal inguinal et de la traction réduite du cordon spermatique.

Évaluation des cicatrices : Les scores SCAR favorisaient significativement l’IMSV (médiane de 1,0 vs. 2,5 ; P = 0,002). Les incisions à la racine du scrotum bénéficiaient des plis naturels de la peau, de la couverture des poils pubiens et de la pigmentation, rendant les cicatrices presque imperceptibles [Figure 1D]. En revanche, les incisions inguinales restaient visibles [Figure 1E].

Satisfaction des patients : L’IMSV a obtenu des scores de satisfaction plus élevés (91,6 ± 8,6 vs. 83,0 ± 8,9 ; P < 0,001), avec 94,3 % des patients IMSV rapportant être très satisfaits contre 61,5 % dans le groupe MSV.

Implications cliniques et avantages techniques

L’étude met en lumière le rôle de l’IMSV pour répondre aux demandes croissantes des patients en matière d’excellence esthétique sans compromettre l’efficacité chirurgicale. Les avantages clés incluent :

Dissimulation améliorée : Les incisions à la racine du scrotum exploitent les caractéristiques anatomiques pour des cicatrices discrètes.
Réduction de la douleur postopératoire : La dissection superficielle minimise les traumatismes tissulaires et l’irritation nerveuse.
Polyvalence : La proximité avec le testicule permet des procédures concomitantes (par exemple, l’extraction de spermatozoïdes testiculaires) par la même incision.

Cependant, les temps opératoires prolongés soulignent une courbe d’apprentissage, potentiellement atténuée par des améliorations techniques comme la ligature groupée des veines.

Limites et directions futures

En tant qu’analyse rétrospective monocentrique, l’étude présente un risque de biais de sélection et d’évaluations esthétiques subjectives. Bien que la validation de l’échelle SCAR soutienne la fiabilité, des essais prospectifs multicentriques avec des cohortes plus importantes sont nécessaires pour confirmer les résultats. De plus, l’absence de Doppler pour l’identification des artères, bien que compensée par des méthodes visuelles et tactiles, représente une limite technique. Les recherches futures devraient explorer les résultats de fertilité à long terme et la rentabilité.

Conclusion

L’IMSV représente une avancée significative dans la varicocélectomie, priorisant les résultats esthétiques centrés sur le patient tout en maintenant de faibles taux de complications. Sa dissimulation supérieure des cicatrices, la réduction de la douleur postopératoire et les scores de satisfaction élevés la rendent particulièrement adaptée aux jeunes patients soucieux de leur apparence. Malgré des temps opératoires plus longs, les avantages de la technique s’alignent sur les attentes évolutives des patients et les principes de minimal invasion, établissant une nouvelle référence dans la gestion des varicocèles.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002041