Résultats du cancer de l’endomètre de stade I à risque intermédiaire à élevé : 10 ans d’expérience clinique avec des applicateurs multicanal maison dans un centre unique

Introduction

Le cancer de l’endomètre (CE) est la deuxième tumeur gynécologique la plus fréquente en Chine, associée à une morbidité et une mortalité significatives. La radiothérapie postopératoire joue un rôle crucial dans la réduction des récidives locorégionales (RLR) pour les CE de stade I à risque intermédiaire (RI) ou élevé (RE). La brachythérapie vaginale (BTV), seule ou combinée à la radiothérapie externe (RTE), constitue un pilier du traitement adjuvant en ciblant le fond vaginal tout en limitant la toxicité. Les applicateurs multicanal (AMC) offrent des avantages dosimétriques par rapport aux applicateurs monocanal (AM), permettant une optimisation de la distribution de dose et une épargne des organes à risque (OAR). Malgré ces bénéfices, les données cliniques sur les AMC, notamment les modèles maison, restent limitées. Cette étude évalue l’expérience sur 10 ans de l’hôpital Peking Union Medical College dans le traitement des CE de stade I RI à RE avec des AMC maison (AMC-M), incluant des modèles rigides traditionnels et imprimés en 3D, en analysant la survie, les schémas de récidive et les facteurs pronostiques.

Méthodes

Population de l’étude

Une analyse rétrospective a inclus 390 patientes atteintes d’un CE de stade I RI à RE entre 2003 et 2015. Toutes ont subi une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, avec ou sans lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. La stratification du risque suivait les critères PORTEC :

• Risque intermédiaire (RI) : Stade IA grades 1–2 ou IB grades 1–2 (adénocarcinome endométrioïde).
• Risque intermédiaire-élevé (RIE) : Stade IA grade 3 ou IB grade 3 (adénocarcinome endométrioïde).
• Risque élevé (RE) : Histologie non endométrioïde (séreux, à cellules claires) ou stade IB grade 3.

Les caractéristiques principales incluaient un âge médian de 58 ans (28–85 ans), avec 62,8 % de patientes ≥60 ans. Une lymphadénectomie a été réalisée chez 75,1 % (nombre médian de ganglions réséqués : 24). Les types histologiques étaient endométrioïdes (83,1 %) et non endométrioïdes (16,9 %).

Protocoles de radiothérapie

• BTV seule (62,8 %) : Utilisation d’une source d’iridium-192 à haut débit de dose (HDD), avec 500 cGy par fraction (5–6 fractions) à une profondeur de 0,5 cm.
• RTE + BTV en complément (37,2 %) : Dose de RTE de 45–50,4 Gy en fractions de 1,8–2,0 Gy, suivie d’un complément par BTV (400–600 cGy en 2–3 fractions).

Conception des applicateurs et planification

Deux modèles d’AMC-M ont été utilisés :

1. AMC-M rigide traditionnel (93,3 %) : Cylindre à 7 canaux (diamètre 26 mm) avec canaux centraux et périphériques pour moduler la dose.
2. AMC-M imprimé en 3D (6,7 %) : Personnalisé pour les variations anatomiques (sténose vaginale, déformations en « oreille de chien »), améliorant la couverture cible.

La planification visait à couvrir ≥90 % du volume cible (CTV), défini comme une expansion de 0,5 cm autour de l’applicateur, en épargnant les OAR.

Résultats

Survie

Après un suivi médian de 48 mois (4–172 mois) et un taux de suivi de 92,8 % :

• Survie globale (SG) à 5 ans : 96,3 %
• SG à 10 ans : 89,7 %
• Survie sans progression (SSP) à 5 ans : 92,1 %
• SSP à 10 ans : 87,9 %

Les sous-analyses ont montré :

• Âge : SG à 10 ans supérieure chez les <60 ans (96,0 % vs 78,7 %, P=0,048).
• Grade tumoral : SG à 10 ans plus élevée pour les grades 1–2 (92,1 % vs 83,4 %, P=0,026).

Récidives

Sur 22 récidives (5,6 %) :

• Locorégionales (2,9 %) : Vaginales (1,0 %) et pelviennes (1,8 %).
• Métastases à distance (4,9 %) : Rétropéritoine, épiploon, poumon, cerveau et os.

Deux récidives vaginales isolées hors volume irradié ont été traitées avec succès par chirurgie et radiothérapie.

Facteurs pronostiques

En analyse multivariée :

• Âge ≥60 ans : Rapport de risque (RR)=0,368 (IC95 % : 0,131–1,035, P=0,048).
• Grade 3 : RR=0,576 (IC95 % : 0,347–0,958, P=0,026).

D’autres facteurs prédictifs incluaient l’anémie (P=0,014), le grade (P=0,038) et l’atteinte du segment utérin inférieur (P=0,04).

Toxicité

• Toxicité aiguë (grade 1–2) : Gastro-intestinale (17,2 %) et génito-urinaire (11,3 %).
• Toxicité tardive (grade 3) : Deux occlusions intestinales (0,1 %) dans le groupe RTE+BTV, traitées chirurgicalement.

Discussion

Efficacité des AMC-M

Cette étude montre d’excellents résultats à long terme avec la BTV utilisant des AMC-M pour les CE de stade I RI à RE. La SG à 5 ans de 96,3 % et le taux de RLR de 2,9 % sont comparables aux données internationales (PORTEC-2 : récidive vaginale à 5 ans de 1,8 %). L’AMC-M rigide a assuré une dosimétrie homogène, tandis que les modèles 3D ont permis une adaptation anatomique optimale.

Implications pronostiques

L’âge et le grade tumoral sont des déterminants clés de la survie, reflétant l’agressivité tumorale et les comorbidités. Aucune différence de survie n’a été observée entre les sous-groupes RI et RE/RIE, probablement grâce à la radiothérapie adaptée.

Avancées technologiques

L’impression 3D des AMC-M améliore la couverture cible dans les anatomies complexes, réduisant les espaces aériens et optimisant la distribution de dose. Ces innovations pourraient renforcer le contrôle local avec une toxicité minimale.

Limites

Le design rétrospectif et la prédominance des cas RI limitent la généralisation. La petite cohorte avec AMC-M 3D nécessite des études complémentaires.

Conclusion

La BTV avec AMC-M permet d’obtenir une survie exceptionnelle et un faible taux de récidive dans les CE de stade I RI à RE. L’impression 3D facilite un traitement personnalisé, consolidant la place de la brachythérapie en radiothérapie moderne. L’âge et le grade restent des facteurs pronostiques majeurs, guidant les stratégies thérapeutiques adaptées au risque.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000382