Résultats des patients après trachéotomie néonatale : une étude cas-témoins rétrospective
La trachéotomie néonatale est une intervention rare mais critique, particulièrement en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures. Malgré son importance, cette procédure est peu pratiquée, souvent en raison de ressources et d’expertises limitées en soins néonatals. Cette étude visait à explorer les résultats des nouveau-nés ayant subi une trachéotomie par rapport à ceux qui répondaient aux indications chirurgicales mais n’ont pas reçu l’intervention en raison d’un refus parental. La recherche a été menée à l’Hôpital pour enfants de Pékin, se concentrant sur les nourrissons admis entre janvier 2016 et août 2021.
Contexte et justification
L’obstruction des voies aériennes supérieures est un problème courant dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN). Cependant, la trachéotomie néonatale reste rare, principalement en raison du faible nombre de cas et de la disponibilité limitée d’hôpitaux bien équipés capables de réaliser cette procédure. Même lorsque des néonatologistes et des oto-rhino-laryngologistes pédiatriques compétents sont disponibles, certains nouveau-nés ne subissent pas de trachéotomie parce que leurs parents refusent de donner leur consentement. Ce refus conduit souvent à un risque accru de sortie contre avis médical (DAMA), ce qui peut avoir des conséquences graves sur la santé du nourrisson.
L’étude visait à fournir des preuves préliminaires sur la trachéotomie néonatale en Chine et à comparer les résultats entre les nouveau-nés ayant subi la procédure et ceux qui ne l’ont pas subie, malgré les indications chirurgicales. Les résultats mettent en lumière l’importance d’une intervention rapide et les défis posés par le refus parental.
Conception et méthodologie de l’étude
Cette étude cas-témoins rétrospective a inclus 26 nourrissons admis à l’Hôpital pour enfants de Pékin avec une obstruction des voies aériennes supérieures. Les patients ont été répartis en deux groupes : le groupe trachéotomie (14 nourrissons) et le groupe non trachéotomie (12 nourrissons). Les critères d’inclusion étaient : (1) âge à l’admission ≤44 semaines d’âge corrigé pour les prématurés ou ≤28 jours pour les nourrissons à terme, et (2) répondre aux indications de trachéotomie après des évaluations approfondies par une équipe multidisciplinaire. Les patients impliqués dans des conflits ou des litiges médicaux ont été exclus.
Les critères de sortie comprenaient : (1) une alimentation entérale ≥140 mL/kg/jour, bien tolérée pendant ≥3 jours, (2) aucun besoin d’antibiotiques, (3) des signes vitaux stables pendant ≥3 jours, et (4) des niveaux normaux ou légèrement anormaux de Na+/K+/gaz/urée sanguine ou de fonction hépatique dans les 48 heures précédant la sortie. Les nourrissons sortis sans répondre à ces critères étaient considérés comme DAMA.
L’analyse statistique a été réalisée avec SPSS. Les données continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type ou médiane (P25–P75), et les données catégorielles en fréquences (%). Le test t, le test U de Mann–Whitney, le test du Chi carré, le test du Chi carré de vraisemblance, le test de Wilcoxon et le coefficient de corrélation de Spearman ont été utilisés pour les comparaisons. Une valeur P <0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Principaux résultats
L’étude a inclus 26 nourrissons, représentant 1,96/1000 admissions en USIN. Les groupes trachéotomie et non trachéotomie avaient des âges médians à l’admission de 16,0 et 14,0 jours, respectivement, sans différences significatives dans les données démographiques. Tous les patients nécessitaient une intubation (73,1 %) ou une assistance par pression positive continue nasale (26,9 %). Les diagnostics les plus courants dans les deux groupes étaient la paralysie bilatérale des cordes vocales et les anomalies/congénitales de la gorge/du larynx.
Dans le groupe trachéotomie, l’âge médian à la chirurgie était de 33,00 jours, et le poids moyen à la chirurgie était de 3187,86 g. La période de ventilation a significativement diminué après la trachéotomie (19,0 jours avant la chirurgie vs 0,86 jours après la chirurgie, P <0,001). Le taux de gain de poids postopératoire (4,69 g/kg/jour) était significativement plus élevé que le taux préopératoire (1,66 g/kg/jour, P = 0,048). Le taux de gain de poids préopératoire était négativement corrélé à la durée de séjour en USIN postopératoire (r = -0,732, P = 0,02), tandis que la pneumonie à l'admission était positivement corrélée à la durée totale de séjour en USIN (r = 0,568, P = 0,027). Un patient est décédé postopératoirement en raison de graves malformations congénitales multi-organes. Le taux de DAMA était significativement plus faible dans le groupe trachéotomie (2/14 vs 8/12, P = 0,02).
Les taux de suivi étaient significativement plus élevés dans le groupe trachéotomie (88,9 % vs 30,0 %, P <0,05). Parmi les 13 nourrissons trachéotomisés sortis, deux sont décédés après la sortie en raison d'une infection pulmonaire sévère et d'une septicémie, deux ont été perdus de vue, quatre ont subi une décannulation, et cinq sont restés avec une canule trachéale. Les neuf nourrissons encore suivis présentaient des troubles du langage, avec quatre cas de retard de croissance et trois de retard neurodéveloppemental. Deux prématurés avec dysplasie bronchopulmonaire (DBP) ont été décannulés avec succès après 17 et 14 mois, respectivement, mais présentaient des troubles du langage.
Discussion
L’étude a révélé que la trachéotomie néonatale est rare en Chine, avec seulement 14 cas sur 13 263 admissions en USIN. La paralysie bilatérale des cordes vocales était l’indication la plus courante, différant des rapports internationaux où les infections aiguës et les maladies neuromusculaires sont plus prévalentes. Le refus parental était un obstacle significatif, avec 46,2 % des nourrissons éligibles ne subissant pas la procédure. Ce refus conduisait souvent à des taux plus élevés de DAMA et de perte de suivi, reflétant une faible compliance parentale. En Chine, le DAMA chez les nouveau-nés est une préoccupation croissante, pouvant impacter la santé et la mortalité infantiles.
L’étude a mis en lumière les défis médicaux, sociaux, éthiques et économiques liés à l’amélioration de la compliance parentale aux recommandations de trachéotomie. Les coûts hospitaliers et le fardeau post-sortie pour les familles sont substantiels, et les nourrissons peuvent faire face à des problèmes à long terme tels que des troubles du langage et un retard de croissance. Cependant, une trachéotomie rapide était associée à de meilleurs résultats, notamment une réduction du temps de ventilation et une amélioration du gain de poids.
Les résultats ont également souligné l’importance d’une intervention précoce en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures. Le taux de gain de poids préopératoire était négativement corrélé à la durée de séjour en USIN postopératoire, indiquant qu’un meilleur état nutritionnel avant la chirurgie pourrait conduire à des séjours hospitaliers plus courts. De plus, la présence de pneumonie avant la trachéotomie était positivement corrélée à la durée totale de séjour en USIN, soulignant la nécessité d’une chirurgie rapide pour réduire les complications.
Implications pour la pratique
Les résultats de l’étude ont plusieurs implications pour les soins néonatals. Premièrement, il est nécessaire de sensibiliser et d’éduquer les parents sur les avantages et les risques de la trachéotomie néonatale. Une communication et un conseil améliorés pourraient aider à répondre aux préoccupations parentales et à améliorer la compliance. Deuxièmement, les hôpitaux devraient envisager des stratégies pour réduire le fardeau financier et social sur les familles, potentiellement par le biais d’un soutien gouvernemental ou d’une couverture d’assurance. Troisièmement, les prestataires de soins de santé devraient prioriser une intervention précoce en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures pour minimiser les complications et améliorer les résultats.
Limites et recherches futures
La petite taille de l’échantillon limite la généralisation des résultats. Des études multicentriques avec des cohortes plus larges sont nécessaires pour valider les résultats et explorer l’impact de la trachéotomie sur différentes populations de patients, en particulier les prématurés avec DBP. De plus, des études de suivi à long terme sont essentielles pour comprendre les résultats développementaux des nourrissons ayant subi une trachéotomie.
Conclusion
La trachéotomie néonatale est une procédure critique pour les nourrissons présentant une obstruction des voies aériennes supérieures, mais elle reste sous-utilisée en Chine en raison du refus parental et des ressources limitées. L’étude a démontré qu’une trachéotomie rapide peut améliorer les résultats, notamment en réduisant le temps de ventilation et en améliorant le gain de poids. Cependant, le refus parental reste un obstacle majeur, conduisant à des taux plus élevés de DAMA et de perte de suivi. Répondre à ces défis nécessite une approche multifacette, incluant une meilleure éducation parentale, un soutien financier et des stratégies d’intervention précoce. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les résultats à long terme et les implications plus larges de la trachéotomie néonatale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002269