Résultats de la transplantation rénale ABO-incompatible chez 100 cas de donneurs vivants

Introduction

La transplantation rénale ABO-incompatible (ABOi) est devenue une solution viable pour pallier la pénurie d’organes, notamment dans le cadre de donneurs vivants. Historiquement, la transplantation ABOi était confrontée à des défis majeurs en raison du risque de rejet médié par les anticorps (AMR) causé par les anticorps préformés anti-A ou anti-B. Les protocoles modernes visent à réduire ces anticorps grâce à des techniques de désensibilisation telles que l’échange plasmatique (PE), la double filtration plasmapheresis (DFPP) et la déplétion des cellules B par le rituximab (Rit). Cependant, l’absence de protocoles de prétraitement standardisés et les inquiétudes concernant une immunosuppression excessive entraînant des infections soulignent la nécessité de stratégies personnalisées. Cette étude évalue un protocole de prétraitement individualisé basé sur les titres initiaux d’anticorps anti-ABO du donneur pour optimiser les résultats tout en minimisant les risques.

Méthodes

Conception de l’étude et population

De septembre 2014 à septembre 2020, 1 668 transplantations rénales de donneurs vivants ont été réalisées, dont 100 cas ABOi et 1 568 cas ABO-compatibles (ABOc). Un appariement par score de propension (ratio 1:2) a été utilisé pour équilibrer les caractéristiques de base entre les 100 receveurs ABOi et 200 receveurs ABOc, assurant ainsi une comparabilité.

Protocole de prétraitement

Le protocole a stratifié les patients en fonction des titres initiaux d’anticorps anti-ABO du donneur :

Titre faible (≤1:8) : Immunosuppresseurs oraux (OI) seuls pendant 2 à 4 semaines avant la transplantation.
Titre moyen (1:16) : OI combinés à l’élimination des anticorps (PE/DFPP).
Titre élevé (≥1:32) : OI, PE/DFPP et Rit (dose initiale de 200 mg ; dose supplémentaire de 100 mg si les cellules B CD19+CD5+ >10/mL après une semaine).

Thérapie immunosuppressive

L’immunosuppression post-transplantation comprenait le tacrolimus, le mycophénolate mofétil (MMF) et la prednisone. La thérapie d’induction (basiliximab ou globuline antithymocyte) était administrée en fonction de la compatibilité HLA et du statut des anticorps réactifs au panel (PRA).

Mesures des résultats

Les principaux résultats incluaient le rejet aigu (AR), les infections, la perte du greffon et la survie du patient. Le rejet aigu était diagnostiqué cliniquement ou par biopsie (critères de Banff 2009). Des analyses de risque concurrent ont été réalisées pour tenir compte de la mortalité comme événement concurrent.

Résultats

Caractéristiques de base

Les receveurs ABOi avaient plus souvent des donneurs conjoints (8 % vs. 0 %, P<0,001) et un plus grand nombre de mismatches HLA (3,5 vs. 3,1, P=0,037) par rapport aux receveurs ABOc. Le Rit a été utilisé dans 71 % des cas ABOi. Le suivi médian était de 25,8 mois.

Rejet aigu et infections

Incidence du rejet aigu : Les receveurs ABOi avaient une incidence cumulative plus élevée de rejet aigu que les receveurs ABOc (21,9 % vs. 15,8 %, P=0,034), principalement en raison d’épisodes précoces post-transplantation (19,4 % vs. 7,2 % dans la première année, P=0,002). Cependant, après stabilisation du protocole (cas 35–100), les taux de rejet aigu se sont égalisés (10,5 % vs. 10,0 %, P=0,346).
Risque d’infection : Les receveurs ABOi ont connu plus d’infections (34,5 % vs. 18,9 %, P=0,003), principalement dans la première année (25,9 % vs. 11,3 %, P=0,001). L’utilisation du Rit a indépendamment augmenté le risque d’infection (HR : 3,27, IC à 95 % : 1,28–8,33, P=0,013).

Survie du greffon et du patient

Aucune différence significative n’a été observée en ce qui concerne la perte du greffon (3,2 % vs. 6,5 %, P=0,787) ou la survie du patient (3,2 % vs. 1,8 %, P=0,386). La fonction rénale (créatinine sérique et DFGe) s’est stabilisée à des niveaux comparables d’ici la deuxième année.

Analyses de sous-groupes

Sans Rit vs. Avec Rit :
- Les receveurs ABOi sans Rit (29 %) avaient des taux de rejet aigu similaires (24,7 % vs. 20,3 %, P=0,714) mais moins d’infections (20,7 % vs. 36,9 %, P=0,018).
- La réapparition des anticorps était plus fréquente chez les patients sans Rit (24,1 % vs. 5,6 %, P=0,013), corrélée à un risque de rejet aigu 2,72 fois plus élevé (HR : 2,72, IC à 95 % : 1,01–7,31, P=0,048).
Titres initiaux d’anticorps :
- Un titre initial élevé d’IgM (≥1:32) était corrélé à un risque accru de rejet aigu (P=0,020). Les patients nécessitant une PE/DFPP pour un IgG élevé ont nécessité plus de séances (médiane : 2,5 vs. 2,0, P=0,020).
Anticorps anti-A vs. anti-B :
- Les receveurs anti-A avaient des titres initiaux plus élevés (P=0,012) et une utilisation plus fréquente du Rit (P=0,031), mais des résultats cliniques similaires.

Discussion

Efficacité du prétraitement individualisé

L’étude démontre que la désensibilisation stratifiée selon le risque permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de la transplantation ABOc. Les patients à faible titre ont bénéficié d’une immunosuppression minimisée (OI seuls), réduisant les infections sans compromettre l’efficacité. Les protocoles sans Rit sont réalisables pour des candidats soigneusement sélectionnés mais nécessitent une surveillance étroite de la réapparition des anticorps.

Équilibre entre les risques de rejet et d’infection

Le Rit prévient efficacement l’AMR chez les patients à haut titre mais augmente les risques d’infection, ce qui correspond aux études antérieures liant la déplétion des cellules B à une immunité affaiblie. L’incidence plus élevée d’infections dans la première année souligne la nécessité d’une prophylaxie anti-infectieuse dans les cohortes traitées par Rit.

Implications cliniques

Surveillance des anticorps : Les titres post-transplantation doivent être surveillés hebdomadairement pendant le premier mois, puis mensuellement, en particulier chez les patients sans Rit.
Affinement du protocole : Les cas ultérieurs de l’étude (35–100) ont montré des taux de rejet aigu améliorés, suggérant une optimisation du protocole au fil du temps.

Conclusion

Le prétraitement individualisé basé sur les titres d’anticorps ABO optimise les résultats de la transplantation rénale ABOi de donneurs vivants. Les protocoles sans Rit sont sûrs pour les patients à faible titre mais nécessitent une surveillance étroite de la réapparition des anticorps. Les protocoles à haut titre utilisant le Rit réduisent le rejet mais nécessitent des stratégies de prévention des infections adaptées. Cette approche élargit le pool de donneurs tout en équilibrant efficacité et sécurité.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002138