Résultats Cliniques à Long Terme après Arthroplastie Totale du Genou chez les Patients Atteints d’Arthropathie Hémophilique : Étude de Cohorte Monochirurgien avec un Suivi de 10 à 17 Ans
L’arthroplastie totale du genou (ATG) représente une intervention déterminante pour soulager les douleurs articulaires sévères et restaurer la fonction chez les patients atteints d’arthropathie hémophilique terminale. Néanmoins, cette procédure est compliquée par des déformations anatomiques, des hémorragies intra-articulaires récurrentes et une qualité osseuse altérée, caractéristiques de l’hémophilie. Cette étude évalue les résultats cliniques à long terme, les complications et la satisfaction des patients après ATG associée à une patelloplastie sans resurfaçage dans une cohorte chinoise suivie pendant plus de dix ans.
Technique Chirurgicale et Prise en Charge Hématologique
Toutes les interventions ont été réalisées par un seul chirurgien sous anesthésie générale. Une incision médiane avec arthrotomie médio-patellaire a permis l’accès chirurgical, complété par une libération quadricipitale dans deux cas pour améliorer la visualisation. Une synovectomie extensive a été réalisée pour traiter la synovite chronique. Des rétractions en flexion préopératoires (moyenne : 18,1°) ont nécessité une résection osseuse fémorale distale supplémentaire (moyenne : 12,1 mm) pour optimiser l’alignement. Des implants postéro-stabilisés (PS) ont été utilisés dans 34 genoux, tandis que des prothèses condyliennes contraintes (CCK) ont corrigé des déformations valgues dans deux cas.
La patelloplastie comprenait un lissage de la surface articulaire, une élimination des ostéophytes, un remodelage anatomique à la scie oscillante et une dénervation circonférentielle du bord patellaire (Figure 1). Cette approche a préservé le stock osseux patellaire naturel tout en traitant la dysplasie patellaire liée à l’hémophilie (épaisseur moyenne : 17,8 mm). Des libérations rétinaculaires latérales ont été effectuées pour optimiser le centrage patellaire.
La gestion hématologique a suivi les directives de la Fédération Mondiale de l’Hémophilie : substitution en facteur VIII pour l’hémophilie A et concentrés de complexe prothrombinique pour l’hémophilie B. La couverture factorielle postopératoire a été maintenue jusqu’à l’ablation des sutures, avec 62 % des patients sous prophylaxie et 38 % sous traitement à la demande.
Résultats Cliniques
La cohorte inclut 26 patients (36 genoux) atteints d’hémophilie A (96 %) ou B (4 %), suivis en moyenne pendant 12,4 ans (extrêmes : 10,2–17,3 ans). Les caractéristiques initiales montraient un fardeau pathologique sévère :
- Taux moyen de facteur VIII préopératoire : 3,4 % (extrêmes : 0,1–6,2 %)
- Rétraction en flexion : 18,1° ± 11,0°
- Amplitude articulaire (AA) préopératoire : 60,6° ± 24,1°
- Score HSS (Hospital for Special Surgery) : 45,8 ± 15,9
Les améliorations postopératoires étaient significatives et durables :
- Score HSS augmenté à 85,9 ± 13,6 (p < 0,01)
- Rétraction en flexion réduite à 4,2° ± 3,6° (p < 0,01)
- AA améliorée à 84,8° ± 11,8° (p < 0,01)
- Score de douleur EVA diminué de 7,2 ± 1,5 à 2,7 ± 1,5 pendant l’activité (p < 0,01)
Les résultats de la patelloplastie montraient des gains fonctionnels notables :
- Score patellaire (système Feller) amélioré de 7,8 ± 4,1 à 24,9 ± 3,1 (p < 0,01)
- Douleur antérieure du genou rapportée dans 19 % des cas (7/36)
- Crépitation patellaire observée dans 17 % des cas (6/36)
L’analyse comparative entre ATG unilatérale (16 genoux) et bilatérale (20 genoux) a révélé des résultats similaires, excepté une AA postopératoire supérieure dans les cas unilatéraux (90,9° vs 83,8°, p = 0,02). La satisfaction globale des patients atteignait 97 % (28 % « très satisfaits », 69 % « satisfaits »).
Complications et Survie des Implants
Sept genoux (19,4 %) ont nécessité une révision, avec des motifs distincts :
- Échec précoce : Une infection périprothétique (IPP) à 1,5 an traitée par débridement et rétention d’implant.
- Échecs tardifs : Quatre descellements aseptiques (moyenne : 11,3 ans post-ATG) et deux révisions pour raideur à 14 ans.
L’analyse de survie montrait :
- Survie à 10 ans : 85,8 %
- Survie à 15 ans : 75,7 % (Figure 3)
Les facteurs de risque de descellement aseptique incluaient une déformation préopératoire sévère (rétraction moyenne de 21,3° vs 10,7° dans les cas non révisés, p = 0,029) et une AA limitée (40,3° vs 67,9°, p = 0,037). Les ATG bilatérales présentaient un taux de révision plus élevé que les unilatérales (30 % vs 6 %, p < 0,001).
Résultats Radiographiques et Hématologiques
Les radiographies en charge ont confirmé des corrections d’alignement durables :
- Déformation varus améliorée de 7,1° ± 6,1° à 2,2° ± 2,4°
- Déformation valgus corrigée de −8,1° ± 6,9° à −0,2° ± 2,5°
Des lignes claires non progressives (<2 mm) étaient présentes dans 23 % des composants tibiaux et 3 % des fémoraux. La fréquence annuelle d’hémarthroses postopératoires était réduite à 2,7 ± 1,1 événements/an.
Considérations Techniques et Analyse Comparative
La patelloplastie sans resurfaçage s’est avérée efficace pour traiter les pathologies patellofémorales hémophiliques, évitant les complications liées au resurfaçage. Cette technique a accommodé les variations anatomiques (dysplasie, ostéopénie) fréquentes dans cette population. Les comparaisons internationales (Tableau 4) révèlent :
- Une survie à long terme supérieure (75,7 % à 15 ans vs 59 % à 20 ans en Europe)
- Un taux d’IPP inférieur (2,8 % vs 7–12 % dans la littérature)
- Un soulagement de la douleur et une récupération fonctionnelle comparables aux populations non hémophiliques
L’analyse des mécanismes d’échec souligne l’importance de la conservation osseuse et de la stabilité primaire. Les révisions étaient associées à une perte osseuse préopératoire sévère, justifiant l’usage de composants pédiculés dans les arthropathies avancées.
Implications Cliniques
Cette étude confirme que l’ATG avec patelloplastie offre un soulagement durable chez les patients hémophiles. Les recommandations clés incluent :
- Préservation patellaire : Éviter le resurfaçage dans les patellas dysplasiques ou ostéopéniques.
- Choix de contrainte : Réserver les CCK aux instabilités coronales sévères.
- Conservation osseuse : Minimiser les résections dans les genoux rétractés.
- Suivi hématologique rigoureux : Maintenir la couverture factoriale pendant la rééducation.
- Surveillance à long terme : Détecter précocement les descellements tardifs.
Le taux de satisfaction élevé (97 %) souligne le potentiel transformateur de l’ATG dans la prise en charge de l’hémophilie, malgré les défis techniques et les risques de révision.
doi : 10.1097/CM9.0000000000002677