Résultats à moyen terme de la réparation hybride de l’arc aortique pour la dissection aortique de type I de DeBakey
La dissection aortique, en particulier de type I selon la classification de DeBakey, constitue un défi chirurgical majeur en raison de sa mortalité et morbidité élevées. Le remplacement total de l’arc aortique (RTAA) combiné à la technique du frozen elephant trunk (FET) représente l’approche conventionnelle. Cependant, cette méthode est associée à des temps opératoires prolongés, une hypothermie profonde avec arrêt circulatoire (HDPAC) et des risques neurologiques et systémiques significatifs. Les techniques hybrides, associant remplacement chirurgical ouvert et déploiement endovasculaire de stent, se présentent comme une alternative moins invasive. Cette étude évalue la sécurité et l’efficacité à moyen terme de la réparation hybride comparée au FET conventionnel dans le traitement des dissections de type I de DeBakey, sur une large cohorte de patients.
Conception de l’étude et population
Menée à l’hôpital Fuwai entre 2010 et 2016, cette analyse rétrospective a inclus 937 patients opérés pour une dissection de type I. Deux groupes ont été formés : FET (n = 815 ; 86,9 %) et hybride (n = 122 ; 13,1 %). Les critères d’exclusion pour l’approche hybride incluaient un âge <50 ans et une compression sévère de la lumière vraie dans l’aorte descendante. Pour minimiser les biais de sélection, 109 paires appariées par score de propension ont été constituées, tenant compte de l’âge, du statut de malperfusion et de l’insuffisance aortique.
Techniques chirurgicales
Groupe FET
Sous HDPAC, l’arc aortique était réséqué en amont de l’artère sous-clavière gauche. Le stent FET était déployé sous vision directe dans la lumière vraie de l’aorte descendante. Une prothèse tétrafurquée était anastomosée à l’arc aortique, intégrant le stent FET. Les anastomoses des troncs supra-aortiques étaient réalisées séquentiellement (Figure 1A).
Groupe hybride
Une hypothermie modérée (28°C en température nasopharyngée) était utilisée sans HDPAC. L’arc aortique était remplacé par une prothèse tétrafurquée anastomosée aux troncs supra-aortiques. Après la circulation extracorporelle (CEC), un stent était déployé de manière rétrograde dans l’aorte descendante, ancré à la prothèse (Figure 1B). Cette technique a permis d’éviter l’HDPAC et de réduire la durée de CEC.
Résultats précoces
Le groupe hybride a montré une efficacité opératoire supérieure : durée de CEC (145,2 ± 32,1 vs. 212,8 ± 45,6 minutes ; p < 0,001) et clampage aortique (89,4 ± 21,3 vs. 134,5 ± 29,7 minutes ; p < 0,001) significativement réduits. La mortalité précoce était comparable (hybride : 9,0 % vs. FET : 10,7 % ; p = 0,577). Cependant, le groupe hybride présentait moins d’insuffisances rénale aiguë (3,3 % vs. 9,5 % ; p = 0,013) et hépatique (1,6 % vs. 6,4 % ; p = 0,022). Aucun cas de lésion médullaire n’a été observé dans le groupe hybride, contre 2,5 % dans le groupe FET (p = 0,014).
Suivi à moyen terme
Sur un suivi moyen de 36,8 mois (12–84 mois), les taux de survie à 1, 3 et 5 ans étaient de 87,9 %, 86,3 % et 82,2 % pour l’hybride, contre 80,7 %, 76,9 % et 74,6 % pour le FET (p = 0,086). Les taux de réintervention étaient similaires (3,6 % au total), principalement pour remplacement thoraco-abdominal (76 % dans le groupe FET). Les cas hybrides ont nécessité moins de réopérations proximales.
Aspects techniques et complications
L’approche hybride a évité le déploiement de stent en zone 0, réduisant théoriquement le risque de dissection rétrograde. Des endofuites de type Ia sont survenues chez 9 patients hybrides (7,4 %), résolutives spontanément en 3 mois. Les stents hybrides (diamètre moyen 30,3 ± 6,4 mm ; longueur 190,5 ± 25,5 mm) surpassaient les dimensions du FET, tout en montrant un risque moindre d’ischémie médullaire, probablement lié à l’absence d’HDPAC.
Implications cliniques
Les avantages de l’approche hybride incluent :
- Évitement de l’HDPAC : réduisant les risques de coagulopathie et de complications neurologiques.
- Diminution de la durée de CEC : limitant la réponse inflammatoire systémique.
- Remodelage aortique amélioré : une couverture plus longue de l’aorte descendante a favorisé la thrombose de la lumière false.
- Adaptabilité : particulièrement indiquée pour les patients âgés (âge moyen 61,3 ans vs. 46,7 ans).
Limites et perspectives
Les données à long terme (>5 ans) restent nécessaires. Les endofuites de type Ia, bien que résolutives ici, nécessitent une surveillance stricte. Les études futures devraient évaluer le rapport coût-efficacité et la qualité de vie.
Conclusion
La réparation hybride de l’arc aortique offre une mortalité précoce comparable et une tendance à une survie supérieure à moyen terme par rapport au FET conventionnel. En évitant l’HDPAC et en réduisant la durée de CEC, elle minimise les complications neurologiques et viscérales tout en assurant un remodelage aortique satisfaisant. Ces résultats en font une alternative viable, notamment pour les patients âgés ou à haut risque chirurgical.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001556