Résultats à long terme de l’intervention coronaire percutanée pour occlusion chronique totale intra-stent
L’intervention coronaire percutanée (ICP) pour occlusion chronique totale intra-stent (OCTiS) représente l’un des sous-ensembles les plus complexes des interventions coronaires. Les OCTiS comptent pour 5 à 25 % de toutes les occlusions chroniques totales (OCT) et sont associées à des difficultés techniques importantes en raison de la présence de structures stentées préexistantes. Malgré les progrès des équipements et des techniques, qui ont porté le taux de succès technique de l’ICP pour OCTiS à 86 %, les résultats à long terme restent mal définis. Cette étude visait à évaluer les résultats cliniques à long terme, incluant les événements cardiaques indésirables majeurs (ECIM), l’angor récurrent et l’impact d’une thérapie antiplaquettaire double (DAPT) prolongée.
Une analyse rétrospective a inclus 474 patients traités par ICP pour OCTiS dans deux centres cardiaques chinois entre 2015 et 2018. Les patients étaient divisés en groupes selon le succès ou l’échec de l’ICP. Le critère principal était la survenue d’ECIM, incluant angor récurrent, infarctus du myocarde (IDM) du vaisseau cible, insuffisance cardiaque, décès cardiaque ou revascularisation du vaisseau cible (RVC) ischémi-dépendante. Le suivi médian était de 30 mois (intervalle interquartile : 17-42 mois).
Parmi les 367 patients (77,4 %) avec ICP réussie et 107 (22,6 %) avec échec, aucune différence significative n’a été observée à 30 mois pour le décès cardiaque (0,9 % vs 2,7 %), l’angor récurrent (40,8 % vs 40,0 %), l’insuffisance cardiaque (6,1 % vs 2,7 %), l’IDM du vaisseau cible (1,5 % vs 2,7 %) ou les ECIM globaux (44,2 % vs 45,3 %). Cependant, le groupe succès présentait une amélioration symptomatique précoce : 80,4 % sans angor à 1 an vs 60,0 % dans le groupe échec (73,3 % vs 60,0 % à 2 ans). L’incidence des ECIM était également inférieure dans le groupe succès à 1 an (20,2 % vs 40,0 %) et 2 ans (27,9 % vs 41,3 %).
Le groupe succès montrait des taux élevés de réocclusion (28,5 %) et de RVC (26,1 %) à 30 mois. En analyse multivariée, une DAPT >18 mois réduisait significativement le risque de RVC (HR : 2,682 ; IC95 % : 1,295-5,578) et d’ECIM non liés à la RVC (HR : 1,898 ; IC95 % : 1,036-3,479). Les autres facteurs prédictifs de resténose/réocclusion incluaient un diamètre vasculaire réduit, le sexe féminin et un IMC élevé.
La localisation prédominante des OCTiS était l’artère coronaire droite (43,9 %), suivie de l’artère interventriculaire antérieure (35,2 %) et de la circonflexe (17,4 %). Le groupe échec présentait des lésions plus complexes : longueur d’occlusion supérieure (45,54 ± 26,44 mm vs 17,81 ± 13,27 mm), atteinte ostiale, bifurcations proximales et tortuosités sévères.
Les complications procédurales majeures (12,1 %) incluaient des perforations et dissections, sans mortalité hospitalière. Parmi les échecs initiaux, 10 patients ont eu un pontage aorto-coronarien (PAC), avec une incidence d’ECIM inférieure (13,6 %) comparativement aux groupes ICP réussie ou échec.
Ces résultats soulignent le bénéfice symptomatique transitoire de l’ICP pour OCTiS, contrebalancé par des taux élevés de réocclusion à long terme. La persistance de facteurs biologiques pro-thrombotiques et inflammatoires pourrait expliquer ces évolutions défavorables. Une DAPT prolongée émerge comme élément clé de la prise en charge, tandis que le PAC devrait être considéré pour les lésions complexes associées à une maladie multi-tronculaire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001289