Résultats à long terme de la synovectomie dans l’arthroplastie totale du genou : un essai prospectif randomisé contrôlé
L’arthroplastie totale du genou (ATG) est une intervention chirurgicale bien établie pour l’ostéoarthrite (OA) avancée du genou, permettant de restaurer la fonction articulaire et de soulager la douleur. Cependant, jusqu’à 20 % des patients rapportent une douleur résiduelle ou une insatisfaction postopératoire. La synovite, caractérisée par une prolifération synoviale et des changements inflammatoires, a été évoquée comme facteur contributif potentiel. La synovectomie, l’ablation chirurgicale du tissu synovial inflammatoire, a été proposée comme procédure adjuvante durant l’ATG pour réduire l’inflammation. Si des études à court terme ont questionné son efficacité, les données à long terme restent limitées. Cet essai prospectif randomisé contrôlé visait à évaluer les résultats cliniques à 10 ans de la synovectomie chez des patients subissant une ATG pour OA primaire, en se focalisant sur le soulagement de la douleur, l’amélioration fonctionnelle et les complications.
Conception et méthodologie de l’étude
L’essai a utilisé une conception croisée pour minimiser la variabilité interpatients, incluant 42 patients programmés pour une ATG bilatérale séquentielle entre 2011 et 2012. Chaque patient servait de son propre témoin : le premier genou opéré était randomisé pour recevoir une synovectomie (Groupe B) ou non (Groupe A), suivi d’une période de « washout » de 3 mois avant le traitement controlatéral. La randomisation a été réalisée via des séquences informatiques masquées dans des enveloppes scellées, avec une mise en insu des patients, soignants et évaluateurs.
Les critères d’inclusion exigeaient une OA bilatérale sans arthrite inflammatoire, coagulopathie ou usage récent d’anticoagulants. Les procédures chirurgicales étaient standardisées : approche médiopatellaire, implants cimentés postéro-stabilisés et résection patellaire. Pour la synovectomie, les couches synoviales sous-intimales et intimales (recouvrant le fémur antérieur, le coussinet graisseux et les marges articulaires) étaient excisées, suivies d’une électrocoagulation pour hémostase. Les deux groupes ont reçu les mêmes soins périopératoires, incluant de l’acide tranéxamique (15 mg/kg IV et 1 g en irrigation topique), une analgésie multimodale et une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire et rivaroxaban.
Les critères de jugement principaux incluaient la douleur postopératoire (échelle visuelle analogique [EVA], 0–10) au repos et en flexion. Les critères secondaires comprenaient des scores fonctionnels (Knee Society Score [KSS], amplitude de mouvement [ADM]), des marqueurs inflammatoires (IL-6 sérique et drainé, CRP, VS), la perte sanguine et les complications. Les évaluations ont été menées en préopératoire, durant l’hospitalisation, puis à 1, 3, 5 et 10 ans postopératoires.
Résultats clés
Au suivi de 10 ans, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour le soulagement de la douleur, l’ADM ou la satisfaction. Les deux groupes ont montré des améliorations comparables des scores EVA (douleur médiane au repos : 1,0 [intervalle interquartile (IIQ) : 1,0] vs 1,0 [IIQ : 1,5], P = 0,613) et de l’ADM active (114,88° ± 9,84° vs 114,02° ± 9,43°, P = 0,815). Les taux de satisfaction (soulagement de la douleur, amélioration fonctionnelle) étaient équivalents (P > 0,05).
Les résultats périopératoires n’ont pas non plus montré d’avantage pour la synovectomie. La perte sanguine totale (904,68 ± 370,45 mL vs 897,10 ± 391,05 mL, P = 0,921) et la réduction d’hémoglobine (27,57 ± 7,55 g/L vs 25,79 ± 7,71 g/L, P = 0,962) étaient similaires. Les marqueurs inflammatoires (IL-6, CRP, VS) se sont normalisés en 3 mois sans différence intergroupe (P > 0,05). La température cutanée et le gonflement du genou étaient comparables.
Les taux de complications étaient faibles et similaires : 1 thrombose veineuse profonde dans le groupe témoin, 2 hématomes témoins vs 1 avec synovectomie (P = 1,000). Aucune infection ou révision n’a été rapportée. La douleur résiduelle et la synovite étaient légèrement plus fréquentes chez les témoins (3 vs 1 cas), sans significativité statistique (P = 0,616).
Discussion
Cette étude conteste l’utilité systématique de la synovectomie durant l’ATG pour OA primaire. L’absence de bénéfices à long terme concorde avec les essais antérieurs. La rationalité théorique de la synovectomie—réduire les médiateurs inflammatoires—semble inadaptée à l’OA, où l’inflammation synoviale ne serait pas un facteur majeur de douleur postopératoire. La résection des tissus osseux et mous pathologiques durant l’ATG traiterait davantage les générateurs de douleur.
La conception croisée a renforcé la validité interne. Notamment, la synovectomie n’a pas accru la perte sanguine, contrairement à certaines études, probablement grâce aux techniques d’hémostase modernes (électrocoagulation, acide tranéxamique). La préservation synoviale minutieuse dans le groupe témoin explique l’absence de différence dans les taux de synovite.
Les limites incluent un faible effectif (42 patients), bien qu’une analyse de puissance ait confirmé la détection de différences cliniques pertinentes. La prédominance féminine (83 %) peut limiter la généralisabilité. L’absence d’analyse histologique synoviale est également à souligner.
Implications cliniques
Ces résultats remettent en cause le rôle de la synovite dans la douleur post-ATG pour OA. Les chirurgiens doivent éviter la synovectomie systématique, qui n’apporte aucun bénéfice fonctionnel tout en prolongeant le temps opératoire. Une synovectomie sélective pourrait être réservée aux synovites sévères peropératoires ou aux arthropathies inflammatoires, sous réserve de recherches complémentaires.
Conclusion
Dans l’OA primaire, la synovectomie durant l’ATG n’offre aucun avantage à long terme sur la douleur, l’ADM ou la satisfaction. Elle n’augmente pas les risques hémorragiques ou de complications, mais reste un geste superflu. Les cliniciens doivent privilégier des stratégies fondées sur les preuves, comme l’optimisation du positionnement des implants et des soins périopératoires, pour améliorer les résultats de l’ATG.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002205