Résultats à long terme après utilisation exclusive de la réparation aortique endovasculaire pour les anévrismes rompus de l’aorte abdominale sous-rénale
L’anévrisme rompu de l’aorte abdominale (rAAA) est une condition mortelle nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. Historiquement, la chirurgie ouverte (OS) a été le traitement standard. Depuis son introduction en 1994, la réparation aortique endovasculaire (EVAR) s’est imposée comme une alternative moins invasive, avec une mortalité périopératoire réduite. Bien que les recommandations actuelles privilégient l’EVAR si réalisable, son utilisation prioritaire reste controversée en raison des inquiétudes liées aux anatomies aortiques complexes et à l’instabilité hémodynamique. Cette étude monocentrique de l’hôpital Zhongshan (Université Fudan) évalue les résultats à long terme de l’EVAR comme traitement exclusif des rAAA sous-rénaux.
Depuis 2010, l’hôpital Zhongshan a adopté l’EVAR selon des critères modifiés pour les rAAA sous-rénaux, sans recours à la chirurgie ouverte. Les patients étaient classés en quatre groupes selon l’anatomie aortique et la stabilité hémodynamique :
- Groupe 1 : Anatomie favorable (collet proximal ≥15 mm, angulation <45°, diamètre aortique au niveau rénal <28 mm) + hémodynamique stable.
- Groupe 2 : Anatomie favorable + hémodynamique instable (PAS <80 mmHg, choc ou hypoperfusion).
- Groupe 3 : Anatomie défavorable (collet <15 mm, angulation ≥45°, diamètre ≥28 mm) + hémodynamique stable.
- Groupe 4 : Anatomie défavorable + hémodynamique instable.
Un suivi par angioscanner fut réalisé à 3, 6, 12 mois puis annuellement jusqu’en décembre 2020. Les critères d’évaluation incluaient la mortalité (24h, hospitalière, 30 jours, 1/3/5 ans), les complications endoprothétiques et les réinterventions.
Entre 2010 et 2017, 57 patients ont bénéficié d’EVAR (temps moyen admission-intervention : 53 ± 12 min). Le suivi médian était de 60,2 mois. Les taux de mortalité étaient :
- 24h : 3,5% (2/57)
- Hospitalière : 12,3% (7/57)
- 30 jours : 18,4%
- 1 an : 32,3%
- 3 ans : 46,5%
- 5 ans : 60,0%
Onze patients ont survécu >5 ans. L’analyse par sous-groupes n’a pas montré de différence significative de survie entre les groupes 1, 2 et 3. Le groupe 4 (n=5) présenta 1 décès hospitalier et 1 survivant >5 ans.
Des endofuites immédiates survinrent chez 13 patients (22,8%) : 10 type Ia, 2 type Ib, 1 combiné Ib/III. Trois fuites type Ia furent traitées par rallonge proximale, les autres résolues spontanément (n=4) ou par dilatation/relining (n=3). Aucune différence significative de complications entre groupes 1-3 ne fut observée.
Cette étude confirme la faisabilité de l’EVAR avec une mortalité périopératoire inférieure aux données historiques de l’OS, attribuée à l’anesthésie locale préférentielle et à un protocole d’urgence optimisé. Les progrès technologiques (endoprothèses Endurant®) permettent désormais de traiter des anatomies complexes. Les limitations incluent l’effectif réduit et le biais de sélection monocentrique.
En conclusion, l’EVAR représente un traitement de première intention des rAAA sous-rénaux dans les centres experts, offrant des résultats à long terme comparables à l’OS malgré des anatomies défavorables ou une instabilité hémodynamique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002534