Résection de la veine cave inférieure rétrohépatique sans reconstruction pour échinococcose alvéolaire hépatique
L’échinococcose alvéolaire hépatique (EAH), causée par Echinococcus multilocularis, est une parasitose grave caractérisée par une croissance invasive du foie, compromettant souvent les structures vasculaires critiques. Ce rapport décrit une approche chirurgicale originale impliquant la résection de la veine cave inférieure rétrohépatique (VCIRH) sans reconstruction chez une patiente atteinte d’EAH avancée. Ce cas souligne l’importance de l’évaluation préopératoire, le rôle de la circulation collatérale et la faisabilité des résections hépatiques complexes.
Présentation clinique et bilan diagnostique
Une femme de 40 ans a consulté pour des douleurs abdominales gauches. Les analyses biologiques ont révélé un taux d’hémoglobine à 112 g/L et une albuminémie à 36,8 g/L, sans hypertension portale. La sérologie a confirmé une EAH (positivité pour trois antigènes d’Echinococcus granulosus et un d’E. multilocularis).
La tomodensitométrie (TDM) a identifié une lésion majeure dans les lobes droit et caudé du foie, et une lésion mineure dans le lobe gauche. La lésion droite envahissait la veine hépatique droite, la racine de la veine hépatique moyenne, la branche droite de la veine porte, l’artère hépatique droite et la VCI. L’angiographie préopératoire de la VCI a montré une occlusion complète de sa portion rétrohépatique, avec développement d’une circulation collatérale multiple. La rétention à 15 min du vert d’indocyanine (ICG R15) était à 4 %, reflétant une fonction hépatique normale. La volumétrie TDM a estimé le volume du foie gauche (segments I–II–III–IV) à 605 cm³ (54 % du volume total de 1121 cm³) pour un poids corporel de 55 kg.
Planification chirurgicale et évaluation multidisciplinaire
Une équipe multidisciplinaire a opté pour une hépatectomie droite étendue avec résection de la VCIRH. La décision de ne pas reconstruire la VCI reposait sur la présence d’une circulation collatérale efficace. Une prothèse vasculaire a été préparée en cas de nécessité.
Déroulement chirurgical
L’exploration peropératoire a confirmé une lésion kystique de 8 cm × 8 cm envahissant la veine hépatique droite, le lobe caudé, la glande surrénale droite et la VCI. Une circulation collatérale rétropéritonéale était observée. Un clampage test de la VCI sous-rénale pendant 5 minutes a été bien toléré, validant l’absence de nécessité de reconstruction.
Après ligature sélective de la veine porte droite et de l’artère hépatique droite, la dissection parenchymateuse a permis une exérèse complète. La paroi latérale de la veine hépatique moyenne a été reconstruite. La durée opératoire était de 5 heures, sans complication per- ou postopératoire.
Suivi et considérations postopératoires
L’évolution favorable souligne l’importance cruciale de l’imagerie préopératoire et de la préservation d’un volume hépatique fonctionnel suffisant (54 % du foie restant). L’absence de reconstruction vasculaire a simplifié la procédure et réduit les risques.
Discussion
Ce cas illustre la faisabilité de la résection de la VCIRH sans reconstruction lorsque la circulation collatérale est adéquate, évaluée par angiographie préopératoire. La préservation du drainage veineux via la veine hépatique moyenne reconstruite et l’absence d’hypertension portale ont été des éléments clés. Cette approche évite les complications des reconstructions vasculaires prothétiques (thrombose, infection).
Conclusion
La résection de la VCIRH sans reconstruction représente une option sûre dans l’EAH avancée avec invasion vasculaire, à condition d’une circulation collatérale fonctionnelle et d’une évaluation multidisciplinaire rigoureuse. Ce cas renforce l’intérêt des stratégies chirurgicales sur mesure dans les parasitoses hépatiques complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000297