Réponse complète des néoplasmes myéloïdes/lymphoïdes avec réarrangement de PDGFRA se présentant comme une leucémie/sarcome myéloïde à la monothérapie par imatinib
Les néoplasmes myéloïdes/lymphoïdes avec éosinophilie et réarrangement du récepteur alpha du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGFRA) représentent une catégorie distincte de troubles hématopoïétiques, classifiés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis 2008. Ces néoplasmes sont caractérisés par la présence du gène de fusion FIP1L1-PDGFRA (F/P), qui code pour une tyrosine kinase constitutivement active. Ce gène de fusion est responsable d’environ 23 % de toutes les éosinophilies, avec une prévalence rapportée allant de 3 % à 56 %. La protéine de fusion F/P est hautement sensible aux inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI), faisant de ces derniers le traitement de première ligne pour cette condition selon les directives de l’OMS.
Bien que la plupart des cas d’éosinophilie positive pour F/P se présentent dans une phase chronique avec une augmentation minime ou nulle des blastes dans la moelle osseuse (MO), des cas rares ont été rapportés comme des formes plus agressives, telles que la leucémie myéloïde aiguë (LMA) ou le sarcome myéloïde. Dans ces présentations agressives, la stratégie de traitement optimale—que ce soit la monothérapie par imatinib ou une thérapie combinée avec chimiothérapie, radiothérapie ou transplantation de cellules souches hématopoïétiques—reste incertaine. Cet article décrit deux cas de néoplasmes myéloïdes/lymphoïdes avec réarrangement de PDGFRA se présentant comme une leucémie ou un sarcome myéloïde, tous deux ayant obtenu une réponse complète à la monothérapie par imatinib.
Cas 1 : Sarcome myéloïde avec réarrangement F/P
Le premier patient était un homme de 33 ans sans antécédents médicaux qui s’est présenté avec une masse thoracique palpable ayant augmenté progressivement de taille sur un mois. La tomographie par émission de positons-tomodensitométrie (TEP-TDM) a révélé des lésions hypermétaboliques dans tout le corps, avec la plus grande lésion située dans la paroi thoracique gauche (6,9 cm × 3,3 cm), envahissant les tissus adjacents. Une biopsie de la masse a confirmé un diagnostic de sarcome avec un phénotype immunohistochimique positif pour la myéloperoxydase, CD34 et CD117. Les analyses sanguines ont révélé une éosinophilie (3,86 × 10^9/L, 49,2 % de la numération globulaire blanche [NGB]) avec des taux normaux d’hémoglobine et de plaquettes. Les aspirations de moelle osseuse ont montré une infiltration de 22 % d’éosinophiles, et la transcription inverse-polymérase en chaîne (RT-PCR) a détecté la présence du gène de fusion F/P à un niveau de 0,28 %. Un diagnostic définitif de néoplasme myéloïde avec éosinophilie et réarrangement F/P a été posé.
Le patient a initialement reçu deux cycles de chimiothérapie, qui ont réduit le niveau de transcrit F/P à 0,037 %. Cependant, la tumeur thoracique n’a pas diminué, et la TEP-TDM a continué à montrer de multiples lésions hypermétaboliques au fluorodésoxyglucose. Une monothérapie par imatinib a été initiée à une dose standard de 400 mg/jour le 11 mars 2016. Remarquablement, en neuf jours, la masse thoracique avait significativement diminué de taille. Un nouveau test de moelle osseuse un mois plus tard n’a montré aucun transcrit de fusion F/P détectable, indiquant une rémission moléculaire complète (RMC). Le patient a ensuite été maintenu à une dose réduite d’imatinib (200 mg/semaine) et est resté en RMC soutenue.
Cas 2 : Leucémie myéloïde aiguë avec réarrangement F/P
Le deuxième patient était un homme de 25 ans admis avec une histoire d’une semaine de fièvre intermittente. Les analyses sanguines ont révélé une éosinophilie (2,89 × 10^9/L, 20,6 % de la NGB), ainsi qu’une réduction de l’hémoglobine (81 g/L) et des plaquettes (48 × 10^9/L). Les aspirations de moelle osseuse ont montré une augmentation des myéloblastes (27 %), des monoblastes (31 %) et des éosinophiles (26 %), répondant aux critères de la LMA-M4 selon la classification franco-américano-britannique. La cytométrie en flux a confirmé la présence de blastes avec un phénotype positif pour CD34, CD123, et faiblement positif pour CD33 et CD13. Une suspicion initiale de LMA-M4 avec éosinophilie de la moelle osseuse (LMA-M4Eo) a été soulevée ; cependant, la RT-PCR n’a pas détecté le gène de fusion core-binding transcription factor beta-myosin-11 (CBFβ-MYH11). Au lieu de cela, le gène de fusion F/P a été détecté à un niveau de 4,6 %, conduisant à un diagnostic de néoplasme myéloïde avec éosinophilie et réarrangement F/P.
Sur la base du résultat réussi chez le premier patient, une monothérapie par imatinib a été initiée à une dose standard de 400 mg/jour le 13 janvier 2017, sans chimiothérapie préalable. En un mois, le taux d’éosinophiles du patient s’est normalisé, et les tests de moelle osseuse ont indiqué une rémission morphologique complète avec une maladie résiduelle minimale négative. Le niveau de transcrit F/P a diminué à 1,2 %. La thérapie par imatinib a été poursuivie, et quatre mois plus tard, le test du gène F/P était négatif, confirmant une RMC. Le patient reste sous monothérapie par imatinib à une dose réduite de 200 mg/jour et a maintenu une RMC.
Discussion
Ces deux cas mettent en lumière l’efficacité de la monothérapie par imatinib dans le traitement des présentations agressives de néoplasmes myéloïdes/lymphoïdes avec réarrangement de PDGFRA, telles que la LMA et le sarcome myéloïde. Les réponses rapides et soutenues observées chez les deux patients soulignent l’importance de l’identification précoce du gène de fusion F/P, même dans les cas présentant des comptes de blastes élevés ou une implication extramédullaire.
Le gène de fusion F/P code pour une tyrosine kinase constitutivement active qui stimule la prolifération des éosinophiles et d’autres cellules myéloïdes. L’imatinib, un TKI de première génération, cible spécifiquement cette protéine de fusion, conduisant à l’inhibition des voies de signalisation en aval et à la mort cellulaire subséquente. La réduction rapide de la taille de la tumeur et la normalisation des comptes sanguins observées dans ces cas démontrent l’effet thérapeutique puissant de l’imatinib dans les néoplasmes positifs pour F/P.
Bien que la plupart des cas rapportés d’éosinophilie positive pour F/P se présentent dans une phase chronique, les présentations agressives décrites ici sont rares mais cliniquement significatives. Les résultats réussis dans ces cas suggèrent que la monothérapie par imatinib peut être suffisante pour induire une rémission, même dans des états de maladie avancés. Cependant, en raison de la rareté de ces présentations et de l’hétérogénéité des approches de traitement dans la littérature, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la monothérapie par imatinib est supérieure aux thérapies combinées dans de tels cas.
Conclusion
Les cas présentés ici démontrent que les néoplasmes myéloïdes/lymphoïdes avec réarrangement de PDGFRA peuvent se présenter comme des maladies agressives telles que la LMA ou le sarcome myéloïde. Les deux patients ont obtenu une rémission moléculaire complète avec la monothérapie par imatinib, soulignant l’efficacité de cette approche thérapeutique. Le dépistage précoce du gène de fusion F/P chez les patients présentant une éosinophilie et des présentations leucémiques ou sarcomateuses est crucial pour la sélection du traitement approprié. Bien qu’un suivi à long terme soit nécessaire pour évaluer la durabilité de la rémission, ces cas fournissent des informations précieuses sur la gestion de cette condition rare mais traitable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000437