Réparation endovasculaire totalement personnalisée de la crosse aortique par fenestration sur mesure d’une endoprothèse thoracique de série

La prise en charge des pathologies de la crosse aortique, incluant anévrismes et dissections, reste complexe en raison de l’anatomie locale et des branches artérielles critiques. La chirurgie ouverte traditionnelle comporte des risques élevés de morbidité et de mortalité, notamment chez les patients fragiles. Le traitement endovasculaire thoracique (TEVAR) offre une alternative mini-invasive, mais son application à la crosse aortique est limitée par la nécessité de préserver les flux des troncs supra-aortiques. Les endoprothses modifiées en peropératoire avec fenestrations personnalisées constituent une solution prometteuse, combinant avantages économiques des dispositifs de série et adaptabilité aux cas complexes. Cet article décrit les nuances techniques d’alignement des fenestrations lors d’un TEVAR utilisant une endoprothèse triple-fenêtrée, illustré par un cas clinique.

Présentation clinique et planification préopératoire

Une femme de 64 ans présentait une dissection aortique de type A chronique s’étendant de la crosse aortique aux artères iliaques communes. L’imagerie montrait que toutes les branches majeures (tronc artériel brachio-céphalique [TABC], artère carotide commune gauche [ACCG], artère sous-clavière gauche [SCG], tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et artères rénales) étaient perfusées par la vraie lumière. La déchirure principale était située en aval de l’ostium du TABC. La planification préopératoire a reposé sur une angioscanner (CTA) avec des coupes de 1 mm d’épaisseur. Le logiciel Endosize a permis une reconstruction tridimensionnelle, une analyse de la ligne centrale de flux et des reformations multiplanaires pour déterminer :

• Les diamètres des zones de déploiement proximales et distales.
• L’angle de projection fluoroscopique optimal (52° en oblique antérieur gauche).
• La longueur de la crosse aortique sur sa grande courbure.
• Les diamètres des branches et leurs distances ostiales le long de la grande courbure.
• L’orientation horaire des ostiums par rapport à la lumière aortique.

Ces mesures ont guidé la conception des fenestrations alignées sur le TABC, l’ACCG et la SCG.

Sélection et modification du dispositif

Une endoprothèse Valiant thoracique de 36 mm × 200 mm (Medtronic Vascular) a été choisie pour sa capacité de déploiement partiel et de resaumurage. La zone de déploiement proximale était située dans le tiers moyen de l’aorte ascendante (36 mm de diamètre), épargnée par la dissection. Les fenestrations ont été réalisées au scalpel ou à l’électrobistouri, en évitant les mailles du stent pour prévenir les endofuites ou la compression des stents de pontage. Les bords rugueux ont été renforcés par des points d’hémostase. Des marqueurs radio-opaques et des boucles de guide ont permis le repérage peropératoire.

Les étapes clés de modification incluaient :

1. Déploiement partiel de l’endoprothèse sur table.
2. Ajout de 1–2 segments distaux pour lisser le tissu autour des fenestrations.
3. Compression et resaumurage graduel par deux assistants : l’un stabilisait la partie déployée avec un fil de 10-gauge, l’autre tournait la poignée de déploiement. L’opérateur comprimait l’endoprothèse par paliers pour éviter les rotations.

Technique opératoire

Accès et positionnement

Un abord fémoral droit a permis l’introduction de l’endoprothèse. La table opératoire était inclinée à 52° en oblique antérieur gauche pour séparer les branches vasculaires. Les marqueurs de scopie délimitaient la crosse aortique et les vaisseaux cibles.

Préparation de la zone distale

Le diamètre distal de 28 mm nécessita le déploiement d’une endoprothèse Valiant de 28 × 150 mm en amont comme échafaudage restrictif, avec un chevauchement de 4–5 cm.

Alignement des fenestrations par la technique de renversement de direction de Lu

L’endoprothèse fenêtrée était avancée sur un guide rigide. Le marqueur blanc du système de déploiement (position 6 heures) était maintenu perpendiculaire au sol. Lors du passage dans la grande courbure, les fenestrations pivotèrent à 180° pour s’aligner à 12 heures—orientation anatomique des ostiums (Figure 1A).

Déploiement de l’endoprothèse

Le stent nu proximal fut déployé en premier. Le troisième segment correspondait à la fenestration du TABC, aligné sur son contour distal. Un déploiement séquentiel assura l’alignement des trois branches. L’angiographie post-déploiement confirma la perméabilité des branches et l’exclusion de la fausse lumière.

Implantation des stents de pontage

1. Fenestration de l’ACCG : Un guide 0,035 pouces fut passé dans l’ACCG. Un ballonnet de 8 mm dilata la fenestration, suivie par la pose d’un stent couvert Viabahn 8 × 50 mm (Gore).
2. Fenestration de la SCG : Un stent Fluency 8 × 60 mm (C.R. Bard) fut déployé sans prédilatation.
3. Fenestration du TABC : Une extension Endurant Leg 16–13–80 mm (Medtronic) fut positionnée dans le TABC.

Suivi postopératoire

Un antiagrégant plaquettaire (aspirine 100 mg/j) fut initié. Le suivi à trois ans par CTA montra une thrombose complète de la fausse lumière, un remodelage aortique significatif, des branches perméables et aucune endofuite (Figure 1C). Le diamètre de la crosse aortique diminua de 36 à 28 mm.

Considérations techniques et écueils

1. Conception des fenestrations :

   • Éviter les mailles du stent.
   • Utiliser des marqueurs radio-opaques (boucles en « 8 ») pour le repérage.
   • Adapter le diamètre des fenestrations aux stents de pontage.

2. Précautions de resaumurage :

   • Maintenir les distances entre segments.
   • Prévenir les rotations lors de la remise en gaine.

3. Principes des stents de pontage :

   • Implanter 1 cm dans la lumière aortique.
   • Post-dilater modérément les zones sténotiques.

4. Repérage fluoroscopique :

   • Verrouiller l’angle de scopie.
   • Utiliser les marqueurs de positionnement en temps réel.

Avantages et limites

Cette technique permet une réparation totale en urgence sans délai de fabrication. Le resaumurage du dispositif Valiant autorise des ajustements itératifs. Cependant, le choix des dispositifs est restreint par les besoins de déploiement partiel, et la courbe d’apprentissage exige une expertise en modification peropératoire.

Conclusion

Le TEVAR fenêtré personnalisé représente une option viable pour les pathologies complexes de la crosse aortique. Les facteurs clés de succès incluent une imagerie préopératoire minutieuse, l’application rigoureuse de la technique de Lu et un déploiement systématique des stents de pontage. Les résultats à trois ans soulignent le potentiel de cette approche avec une formation adaptée.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001438