Réparation Endovasculaire Thoracique de l’Aorte avec Débranchement Combinée à une Aortoplastie Ascendante
Le traitement chirurgical des lésions de la crosse aortique reste un défi majeur pour les chirurgiens cardiaques en raison de la complexité des procédures impliquées. Le remplacement ouvert traditionnel de la crosse, bien qu’efficace, est souvent inadapté aux patients à haut risque en raison de la morbidité et de la mortalité associées. Pour ces patients, la réparation endovasculaire thoracique de l’aorte avec débranchement (d-TEVAR) est devenue une alternative viable. Cependant, la d-TEVAR n’est pas exempte de complications, la plus préoccupante étant la dissection aortique rétrograde de type A (DARA). Cette complication potentiellement mortelle a limité l’application de la d-TEVAR, notamment chez les patients à faible risque. Cet article décrit une approche modifiée de la d-TEVAR intégrant une aortoplastie ascendante utilisant des vaisseaux sanguins artificiels pour minimiser le risque de DARA et étendre l’applicabilité de la d-TEVAR à une population plus large.
La procédure est conçue pour les patients présentant des lésions impliquant une partie ou la totalité de la crosse aortique, mais épargnant l’aorte ascendante. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, débutant par une sternotomie médiane pour accéder à la cavité thoracique. Les trois vaisseaux de la crosse—le tronc brachiocéphalique, l’artère carotide commune gauche et l’artère sous-clavière gauche—sont mobilisés. L’aorte est clampée à l’aide d’un clamp latéral, et une incision de taille appropriée est réalisée. Un vaisseau artificiel en Y (Vascutek, 16 x 8 mm ; Vascutek Terumo Inc., Écosse, Royaume-Uni) est utilisé pour reconstruire les vaisseaux de la crosse. La branche principale du greffon en Y est anastomosée à la paroi latérale de l’aorte ascendante.
Le tronc brachiocéphalique est ensuite clampé et sectionné. L’extrémité proximale est suturée, tandis que l’extrémité distale est anastomosée à l’une des branches du vaisseau artificiel en Y. Après désaturation, le clamp est retiré pour rétablir le flux sanguin. La même procédure est répétée pour l’artère carotide commune gauche, anastomosée en termino-latéral à l’autre branche du greffon en Y. Enfin, l’artère sous-clavière gauche est clampée, sectionnée et anastomosée à l’extrémité distale d’une autre branche du vaisseau artificiel. Aucune circulation extracorporelle n’est nécessaire, réduisant ainsi la complexité et les risques peropératoires.
Après reconstruction des vaisseaux de la crosse, un vaisseau artificiel droit (InterGard ; InterVascular S.A. MAQUET Cardiovascular, La Ciotat, France ou Vascutek, Inchinnan, Royaume-Uni) est enroulé autour de l’aorte ascendante. Les extrémités du vaisseau sont marquées par un clip titane pour faciliter le positionnement. Une angiographie aortique confirme ensuite l’emplacement de l’endoprothèse. L’extrémité proximale de l’endoprothèse est positionnée dans l’aorte ascendante enveloppée du vaisseau artificiel. L’endoprothèse est déployée pour exclure la lésion. L’intervention se conclut par une angiographie de contrôle.
Cette procédure modifiée offre une nouvelle option pour traiter les lésions de la crosse aortique, notamment chez les patients inéligibles à la chirurgie ouverte. Toutefois, la d-TEVAR a été réservée aux patients à haut risque en raison du taux élevé de complications graves comme la DARA. Celle-ci survient principalement pour trois raisons : (1) lésion due au clampage latéral de l’aorte ascendante, (2) dommages pariétaux causés par les cathéters et guidefils, et (3) désaccord de compliance entre l’endoprothèse rigide et l’aorte ascendante souple. Les deux premières causes peuvent être atténuées par une technique chirurgicale méticuleuse, tandis que la troisième est traitée par l’enveloppement de l’aorte ascendante avec un vaisseau artificiel.
L’aorte ascendante subit une expansion-contraction radiale et un mouvement de translation pariétal à chaque cycle cardiaque, générant une compliance élevée. En revanche, l’endoprothèse est beaucoup plus rigide. Les micro-mouvements de l’endoprothèse durant le cycle cardiaque augmentent le risque de DARA. Bien que certains suggèrent qu’une aorte ascendante de diamètre inférieur à 40 mm puisse servir de zone d’ancrage, les auteurs estiment qu’il est dangereux d’utiliser une aorte ascendante fragile et mobile comme zone d’ancrage, quel que soit son diamètre. Ils proposent plutôt de n’utiliser qu’une aorte ascendante remplacée ou enveloppée par un vaisseau artificiel.
L’enveloppement renforce la paroi aortique et limite les mouvements radiaux, réduisant ainsi le désaccord de compliance et le risque de DARA. Quatre patients non à haut risque ont bénéficié de cette technique modifiée. Après un suivi moyen de trois mois, aucun cas de DARA n’a été observé.
Bien que ces résultats soient prometteurs, des études avec un échantillon plus large et un suivi à long terme sont nécessaires. L’ajout d’une aortoplastie ascendante à la d-TEVAR semble offrir une nouvelle méthode pour prévenir la DARA et étendre cette technique aux patients à faible risque. Cette avancée pourrait réduire les défis liés au remplacement de la crosse aortique et améliorer les résultats pour les patients complexes.
En conclusion, la d-TEVAR modifiée combinée à une aortoplastie ascendante représente une avancée significative dans le traitement des lésions de la crosse aortique. En adressant les facteurs clés de la DARA, cette approche offre une alternative plus sûre et efficace aux techniques traditionnelles. Avec des recherches supplémentaires, cette méthode pourrait devenir un traitement standard pour les lésions de la crosse aortique, indépendamment du profil de risque des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000408