Remimazolam Bésylate pour la sédation des patients postopératoires en unités de soins intensifs : une étude de phase I, ouverte, de recherche de dose

Remimazolam Bésylate pour la sédation des patients postopératoires en unités de soins intensifs : une étude de phase I, ouverte, de recherche de dose

Introduction

Le remimazolam bésylate, un benzodiazépine ultracourte d’action novateur, suscite l’intérêt pour son délai d’action rapide, sa pharmacocinétique prévisible et son indépendance vis-à-vis de l’élimination organique. Des études antérieures ont démontré son efficacité dans la sédation procédurale de courte durée et l’anesthésie générale, mais son utilisation en réanimation n’avait pas été explorée avant cette étude. Ce travail de phase I, ouvert, visait à identifier les doses optimales de perfusion de remimazolam nécessaires pour obtenir une sédation légère à modérée (scores RASS de –3 à 0) chez des patients postopératoires sous ventilation mécanique en réanimation.

Méthodologie

Approbation éthique et recrutement

L’étude a été menée dans le service de réanimation de l’hôpital Union de l’Université des sciences et technologies de Huazhong (Wuhan, Chine), avec l’accord du comité d’éthique (2020-0384-01) et le consentement éclairé des participants ou de leurs représentants. Le recrutement (novembre 2020 à mars 2021) a inclus 36 patients, l’essai étant enregistré auprès du registre chinois des essais cliniques (ChiCTR2000039343).

Critères d’inclusion et d’exclusion

Patients adultes (18–75 ans) admis en réanimation post-chirurgie non cardiaque, nécessitant une ventilation mécanique pendant 8–24 heures. Les exclusions principales concernaient les instabilités cardiovasculaires sévères, les dysfonctions hépatiques (Child-Pugh C) ou rénales (DFG <60 mL/min/1,73 m²), et les contre-indications aux benzodiazépines.

Protocole d’intervention

Six cohortes séquentielles ont reçu des perfusions continues de remimazolam (0,100 à 0,225 mg/kg/h), chacune incluant jusqu’à 12 patients. Tous ont bénéficié d’une analgésie par sufentanil (0,2–0,3 μg/kg/h). La sédation débutait par une dose de charge de remimazolam (0,05 mg/kg) si le score RASS dépassait 0, suivie de la dose d’entretien attribuée. Le propofol était autorisé en cas d’échec (bolus de 0,2 mg/kg ou perfusion de 0,5–4,0 mg/kg/h).

Mesures des résultats

Le critère principal était la détermination de la dose efficace de remimazolam. Les critères secondaires incluaient la fréquence de recours au propofol, la stabilité hémodynamique (fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne [PAM]) et les événements indésirables.

Résultats

Caractéristiques des patients

L’âge moyen était de 55,3 ± 13,6 ans (63,9 % d’hommes ; poids 61,5 ± 10,6 kg). Trois cohortes (0,100, 0,125 et 0,150 mg/kg/h) ont été analysées avant l’arrêt précoce de l’étude. Les comorbidités (58,3 % d’hypertension) et les paramètres biologiques étaient similaires entre groupes.

Efficacité de la sédation

• Délai d’action : Les scores RASS médians ont atteint –2 en 1 minute après la dose de charge. Une sédation excessive (RASS ≤–4) a été observée chez un patient sous 0,150 mg/kg/h.
• Relation dose-effet : Les doses de 0,125 et 0,150 mg/kg/h ont rempli le critère d’arrêt (≤1 recours au propofol sur 9 patients). Les taux de recours au propofol étaient :
  • 0,100 mg/kg/h : 4 patients (38,6–165,0 mg/h pendant 7–11 heures).
  • 0,125 mg/kg/h : 1 patient (35,0 mg/h pendant 6 heures).
  • 0,150 mg/kg/h : 3 patients (35,4–78,8 mg/h pendant 6–8 heures).

Stabilité hémodynamique

• PAM : Réduction de 97,3 ± 15,0 mmHg à 90,0 ± 17,3 mmHg post-dose de charge (P < 0,05), stabilisée ensuite.
• Fréquence cardiaque : Aucun changement significatif.

Tolérance

Des événements indésirables sont survenus chez 13 patients :

• Hypotension (n=9) : 8 cas traités par vasopresseurs ou remplissage.
• Tachycardie (n=6).
• Aucun événement grave (décès, arrêt du traitement) rapporté.

Discussion

Cette première étude de phase I identifie 0,125–0,150 mg/kg/h comme la fourchette de doses optimale pour la sédation postopératoire en réanimation. Le remimazolam combine rapidité d’action, stabilité hémodynamique et profil de sécurité favorable, évitant l’accumulation grâce à son métabolisme par les estérases.

Avantages par rapport aux sédatifs traditionnels

• Contrôle précis : Moins de risques de surdosage que le midazolam.
• Impact hémodynamique limité : Réduction de la PAM inférieure à celle du propofol.

Limites

• Taille d’échantillon : Cohortes réduites (n=12/groupe) et exclusion des patients cardiaques.
• Durée courte : Sédation limitée à 24 heures.

Perspectives

Un essai de phase II/III (NCT04790734) comparera le remimazolam aux sédatifs standards dans des populations plus larges.

Conclusion

Le remimazolam bésylate à 0,125–0,150 mg/kg/h est une option prometteuse pour la sédation en réanimation postopératoire, offrant une titration rapide et une tolérance hémodynamique optimale. Des études comparatives sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002243