Reconstruction du site donneur par métatarsien adjacent de demi-largeur après transfert d’un métatarsien de pleine largeur pour la reconstruction métacarpienne dans l’hypoplasie sévère du pouce
Le traitement des hypoplasies du pouce de type IIIB et IV selon Manske reste un sujet de débat, avec une préférence croissante des parents pour maintenir le pouce hypoplasique plutôt que d’opter pour une main à cinq doigts. Des études récentes ont mis en avant l’utilisation de transferts libres de métatarsiens (TM) pour reconstruire les hypoplasies sévères du pouce. Des techniques comme le transfert non vascularisé du 4ᵉ métatarsien ou le transfert d’un TM d’hémilargeur ont été employées, avec des degrés variables de succès en termes de morbidité du site donneur et de résistance métacarpienne. Depuis 2015, plus de 200 cas de transfert non vascularisé du 4ᵉ métatarsien de pleine largeur (TNV4MT) ou de transfert vascularisé du 2ᵉ métatarsien de pleine largeur (TV2MT) ont été réalisés, démontrant de bons résultats avec une morbidité minime du site donneur. Le site donneur était comblé par une greffe d’hémilargeur du 3ᵉ métatarsien, assurant une récupération rapide grâce au maintien de la vascularisation par le périoste. Malgré les succès fonctionnels, les études détaillées sur la morbidité du site donneur restent rares. Cette étude vise à évaluer les résultats du site donneur après réparation de la perte osseuse par un métatarsien adjacent de demi-largeur chez des patients présentant une hypoplasie du pouce de type IIIB ou IV de Manske ayant subi un TM de pleine largeur pour reconstruire le premier métacarpien.
L’étude, conforme à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital Jishuitan de Pékin, a inclus rétrospectivement 20 pieds de 20 patients pédiatriques ayant bénéficié d’un TNV4MT ou TV2MT entre 2020 et 2021, avec un suivi supérieur à 12 mois. Tous avaient des pieds normaux en préopératoire, un seul étant opéré.
Les techniques chirurgicales, décrites précédemment, impliquaient une incision longitudinale entre les 3ᵉ et 4ᵉ métatarsiens pour le TNV4MT, ou une incision ovale sur le dos du pied pour le TV2MT. Une ostéotomie extra-périostée du 3ᵉ métatarsien permettait de prélever la greffe d’hémilargeur, pivotée à 180° et fixée par deux broches de Kirschner (K-fil). L’articulation métatarso-phalangienne reconstruite était stabilisée par des K-fils et une suture trans-capsulo-cartilagineuse.
L’évaluation postopératoire comparait le pied opéré au côté controlatéral. Trois investigateurs ont examiné chaque patient. Les critères objectifs incluaient l’apparence des 2ᵉ/4ᵉ et 3ᵉ orteils (normale, quasi-normale, allongement, raccourcissement, déformation) et les données radiographiques (longueur/largeur des métatarsiens, synostose, non-union). La satisfaction parentale était mesurée via un questionnaire.
Parmi les 12 garçons et 8 filles (âge moyen à l’opération : 31 mois), 11 présentaient un type IIIB et 9 un type IV. Quinze TNV4MT et cinq TV2MT ont été réalisés. Quatre patients présentaient des anomalies des orteils (raccourcissement du 3ᵉ orteil, allongement ou déformation du 4ᵉ). Deux cas de superposition du 2ᵉ orteil post-TNV4MT ont été observés sans explication. Neuf patients montraient des anomalies radiographiques mineures (synostose dans cinq cas, élargissement/déformation dans deux et un cas respectifs).
Les radiographies comparatives (16 patients) n’ont pas révélé de différences significatives de largeur des 4ᵉ, 2ᵉ et 3ᵉ métatarsiens entre les deux pieds. En longueur, les 4ᵉ et 3ᵉ métatarsiens opérés étaient significativement plus longs au suivi, sans impact clinique notable. Les 2ᵉ métatarsiens étaient initialement plus longs côté opéré, mais cette différence s’estompa au suivi.
La satisfaction parentale était élevée : 11 très satisfaits, 6 plutôt satisfaits, 2 neutres et 1 plutôt insatisfait pour l’apparence (score moyen : 4,35) ; 13 très satisfaits, 5 plutôt satisfaits et 2 neutres pour la fonction (score moyen : 4,55).
En conclusion, le transfert métatarsien offre une option prometteuse pour la reconstruction du pouce hypoplasique, avec une morbidité minime du site donneur. La stratégie d’évaluation mixte (objective et subjective) convient aux jeunes patients. Des anomalies mineures des orteils ou métatarsiens ont été observées sans retentissement fonctionnel. La satisfaction parentale et la récupération rapide des largeurs métatarsiennes soutiennent cette approche. Une évaluation à long terme sur un échantillon élargi reste nécessaire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002552