Reconstruction de la capsule supérieure : Anatomie, biomécanique, indications et traitement des greffons
L’articulation gléno-humérale est l’une des plus complexes et mobiles du corps humain, sa stabilité reposant principalement sur l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs et des structures capsulaires environnantes. Les déchirures de la coiffe des rotateurs (DCR) figurent parmi les lésions musculo-squelettiques les plus fréquentes, souvent liées à des contraintes répétitives. Les déchirures massives, définies comme des ruptures dépassant 5 cm ou impliquant au moins deux tendons, représentent un défi chirurgical majeur. Lorsque ces lésions sont jugées irréparables (absence de possibilité de réinsertion tendon-os), les résultats fonctionnels restent médiocres. Les interventions traditionnelles (débridement, ténodèse du biceps, réparation partielle, transferts tendineux ou arthroplastie inversée) présentent des limites en termes de restauration de la stabilité.
Introduite en 2012, la reconstruction de la capsule supérieure (RCS) vise à rétablir la stabilité supérieure de l’épaule en reconstruisant la capsule supérieure, stabilisateur statique clé. Bien que largement adoptée, ses résultats cliniques et taux de cicatrisation des greffons restent variables. Cet article synthétise les avancées récentes sur l’anatomie, la biomécanique, les indications et les stratégies de greffe dans la RCS.
Anatomie de la capsule supérieure
La capsule supérieure, structure fibreuse mince située sous les muscles supra-épineux et infra-épineux, présente une épaisseur hétérogène (0,40 à 4,47 mm), plus marquée médialement. Elle s’entrelace avec le ligament coraco-huméral et s’insère sur le tubercule majeur, formant avec le ligament gléno-huméral supérieur et la coiffe un « complexe capsulaire supérieur ». Cette anatomie explique certaines pathologies comme l’impingement interne ou les DCR articulaires.
Biomécanique de la reconstruction capsulaire supérieure
La capsule supérieure agit comme stabilisateur statique, notamment en position d’abduction maximale où la capsule inférieure est tendue. Des études cadavériques montrent que la capsule postérieure est la plus résistante, tandis que la capsule supérieure se rompt majoritairement en milieu de substance ou à l’insertion humérale. En cas de DCR massive irréparable, la perte combinée du tendon supra-épineux et de la capsule supérieure entraîne une ascension de la tête humérale. La RCS restaure la cinématique normale en recréant un point d’appui supérieur, essentiel au recentrage de la tête et au couplage des forces.
Indications de la reconstruction capsulaire supérieure
- Déchirures massives irréparables de la coiffe : Indication principale en l’absence d’arthropathie gléno-humérale sévère. La RCS pourrait ralentir la dégénérescence articulaire. L’arthroplastie inversée reste une alternative pour les stades Hamada 4-5.
- Déchirures dégénératives modérées à étendues : Chez les patients âgés avec infiltration graisseuse > Gouttière 3, la RCS réduit le risque de récidive.
- Déchirures laminées : Les ruptures horizontales multicouches, associées à un faible potentiel cicatriciel, bénéficient d’une stabilisation par greffon.
- Pseudoparalysie postérieure à une DCR massive : La RCS permet une récupération active de l’élévation dans > 70 % des cas.
Traitement des greffons en RCS
- Optimisation de la cicatrisation os-greffon : Les greffes utilisées (fascia lata autologue, allogreffes dermiques ou tendon du biceps) doivent restaurer la distance acromio-humérale. Une fixation solide sur la glène et l’empreinte humérale est cruciale.
- Prévention des récidives : L’épaisseur idéale du greffon est de 6-8 mm. Une tension excessive en rotation externe doit être évitée (position de fixation : 30° d’abduction, 20° de flexion, 10° de rotation externe). La continuité avec le tendon infra-épineux améliore la stabilité.
Conclusion
La RCS s’impose comme une option préservatrice dans les DCR massives irréparables sans arthropathie avancée. Son succès dépend du choix du greffon, de sa tension et de son intégration anatomique. Des études à long terme sont nécessaires pour préciser ses indications face à l’arthroplastie inversée.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001849