Recommandations pratiques pour l’utilisation des tests multigéniques dans le cancer du sein précoce : lignes directrices 2021 de la Société Chinoise de Chirurgie Mammaire (CSBrS)
La Société Chinoise de Chirurgie Mammaire (CSBrS) a publié en 2021 des recommandations cliniques pour standardiser l’utilisation des tests multigéniques dans la décision de chimiothérapie adjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce. Ces directives intègrent les outils génomiques dans la pratique clinique, soulignant leur rôle dans la stratification du risque et la personnalisation thérapeutique. Les recommandations s’appuient sur des preuves de haut niveau et un consensus d’experts, en mettant l’accent sur les tests validés dans les essais internationaux et leur applicabilité dans le contexte chinois.
Rôle des tests multigéniques dans le pronostic du cancer du sein
Les tests multigéniques ont révolutionné la prise en charge du cancer du sein précoce en fournissant des informations génomiques complémentaires aux facteurs clinicopathologiques traditionnels. La 8ᵉ édition du système de stadification de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) a introduit le stade pronostique, intégrant des biomarqueurs non anatomiques tels que les résultats des tests multigéniques. Des tests comme Oncotype Dx® et MammaPrint® ont été inclus dans les recommandations de l’AJCC en raison de leur valeur pronostique et prédictive validée. En Chine, les directives de la CSBrS visent à guider les cliniciens dans le choix et l’interprétation de ces tests pour optimiser les décisions thérapeutiques.
Tests multigéniques recommandés
Les directives CSBrS privilégient deux tests fondés sur des preuves de niveau I et leur disponibilité en Chine :
-
Signature des 70 gènes (MammaPrint®)
- Technologie: Séquençage de nouvelle génération (NGS).
- Niveau de preuve: I.
- Force de recommandation: A (recommandation forte).
- Population cible: Patientes avec tumeurs T1–T2, 0–3 ganglions positifs, récepteurs hormonaux positifs (RH+), et statut HER2 négatif (HER2–).
- Utilité clinique:
- Identifie les patientes à risque génomique élevé, avec un bénéfice limité de la chimiothérapie malgré un risque clinique faible.
- Permet d’éviter la chimiothérapie chez les patientes à risque clinique élevé mais risque génomique faible.
L’essai MINDACT soutient ces recommandations, démontrant que 46 % des femmes classées à risque clinique élevé mais génomique faible peuvent éviter la chimiothérapie sans compromettre la survie sans métastase à distance. La cohorte incluait principalement des tumeurs T1–T2 (98,8 %), RH+ (88,4 %), HER2– (90,3 %), et des patientes sans envahissement ganglionnaire (79 %), avec 14,1 % présentant 1–3 ganglions positifs.
-
Score de récurrence à 21 gènes (Oncotype Dx®)
- Technologie: RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction).
- Niveau de preuve: I.
- Force de recommandation: B (recommandation modérée).
- Population cible: Patientes avec tumeurs T1–T2, ganglions négatifs (pN0), RH+, et HER2–.
- Utilité clinique:
- Score ≤25: Soutient l’omission de la chimiothérapie, notamment pour les femmes ≤50 ans avec un score 16–25, où l’hormonothérapie seule peut suffire.
- Score 26–30: Données prospectives insuffisantes ; évaluer les facteurs cliniques (âge, grade tumoral).
- Score ≥31: Chimiothérapie recommandée.
L’essai TAILORx a validé ce test, montrant l’absence de bénéfice significatif de la chimiothérapie pour les scores ≤25 (84,3 % de la cohorte). Pour les femmes ≤50 ans, une réduction modeste du risque de récurrence à distance (1,6 % à 9 ans) a été observée dans le sous-groupe score 16–25, justifiant une décision individualisée.
Critères de sélection des patientes
Les directives insistent sur des critères stricts d’éligibilité :
- Inclusion:
- Cancer du sein infiltrant précoce (T1–T2).
- Sous-type RH+/HER2–.
- Ganglions négatifs (Oncotype Dx®) ou 1–3 ganglions positifs (MammaPrint®).
- Exclusion:
- Cancer triple négatif (TNBC) ou HER2+.
- Plus de 3 ganglions positifs.
- Patient à risque clinique faible (chimiothérapie non indiquée).
Les prérequis incluent une détermination précise du statut ER, PR et HER2 par immunohistochimie (IHC) ou FISH. Les échantillons tumoraux doivent respecter les critères techniques spécifiques (cellularité tumorale, fixation adéquate).
Implications thérapeutiques selon les résultats
-
MammaPrint®
- Risque clinique faible/risque génomique élevé: Bénéfice limité de la chimiothérapie ; prioriser les facteurs cliniques.
- Risque clinique élevé/risque génomique faible: Omission possible, avec un taux de survie sans métastase à 5 ans de 94,7 % (MINDACT).
-
Oncotype Dx®
- Score ≤25: Hormonothérapie seule suffisante.
- Score 26–30: Décision basée sur la biologie tumorale (Ki-67, grade).
- Score ≥31: Chimiothérapie indiquée (réduction absolue du risque de récurrence de 13,1 %).
Considérations clés et limites
-
Disponibilité et concordance:
- Discordances fréquentes entre tests (ex. MammaPrint® vs. Oncotype Dx®). Éviter les comparaisons inter-tests.
- EndoPredict®, PAM50®, et Breast Cancer Index (BCI) non recommandés en Chine (données limitées).
-
Exigences techniques:
- MammaPrint®: tissus frais ou fixés avec ≥30 % de cellularité tumorale.
- Oncotype Dx®: tissus en paraffine avec ≥0,5 cm³ de carcinome invasif.
-
Validité ethnique:
- Données majoritairement occidentales. La CSBrS encourage des études multicentriques en Chine.
-
Accessibilité:
- Coûts élevés et disparités régionales nécessitent une approche individualisée.
Consensus d’experts et perspectives futures
Les recommandations de la CSBrS reflètent un accord unanime sur l’utilité des tests multigéniques, avec 97 % d’experts soutenant MammaPrint® et 73 % Oncotype Dx®. Les priorités futures incluent :
- Discussions multidisciplinaires pour les cas discordants.
- Développement d’outils génomiques économiques adaptés au contexte chinois.
- Évaluation de l’extension de l’hormonothérapie via ces tests.
En conclusion, les directives CSBrS offrent un cadre structuré pour l’implémentation des tests multigéniques en Chine, conciliant les preuves internationales et les réalités régionales. Ces recommandations visent à optimiser les résultats tout en réduisant le surtraitement dans le cancer du sein précoce.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001409