Recommandations pratiques pour la chirurgie endoscopique mammaire dans le cancer du sein à un stade précoce : Guide 2021 de la Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS)
La chirurgie endoscopique mammaire s’est imposée comme une approche transformatrice dans la prise en charge du cancer du sein précoce, offrant des alternatives mini-invasives aux techniques conventionnelles. La Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS) a élaboré en 2021 des recommandations pour standardiser l’application des techniques endoscopiques, en abordant les indications, contre-indications, méthodes opératoires et gestion des complications. Ces recommandations ont été développées par une revue rigoureuse de la littérature, un consensus d’experts et une évaluation via le système GRADE (Grading des Recommandations, Évaluation, Développement et Évaluation).
Niveau de preuve et force des recommandations
Les recommandations classent la qualité des preuves en quatre niveaux (I–IV) et la force des recommandations en deux catégories (A et B). Le niveau I inclut les essais randomisés contrôlés (ERC) de haute qualité, tandis que le niveau II couvre les études de cohorte ou cas-témoins bien conçues. Les recommandations de force A s’appuient sur des preuves solides, et celles de force B sur des preuves modérées ou un consensus d’experts. Un panel multidisciplinaire de 76 experts, comprenant des chirurgiens mammaires (82,9 %), oncologues (5,3 %), radiologues (5,3 %), pathologistes (2,6 %), radiothérapeutes (1,3 %) et épidémiologistes (2,6 %), a participé au processus de vote, assurant une validité clinique et méthodologique exhaustive.
Indications de la chirurgie endoscopique mammaire
Les techniques endoscopiques incluent la mastectomie avec conservation du mamelon ± reconstruction immédiate par implant, le curage ganglionnaire axillaire ou mammaire interne (CGAI/CGMI), et la biopsie du ganglion sentinelle (BGS).
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Mastectomie avec conservation du mamelon (MCM)
- Indication : Tumeurs n’envahissant pas le mamelon, l’aréole ou le tissu sous-cutané, avec une marge ≥2 cm entre la tumeur et le bord aréolaire (preuve de niveau II, recommandation A). L’imagerie préopératoire doit exclure toute infiltration.
- Curage axillaire : Recommandé pour les stades ganglionnaires cliniquement négatifs (cN0) ou légèrement positifs (cN1) (preuve de niveau I, recommandation A).
- Biopsie/curage des ganglions mammaires internes : Indiqué en cas de suspicion d’atteinte (preuve de niveau II, recommandation A).
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Chirurgie conservatrice
- Les techniques endoscopiques permettent une résection tumorale précise sous guidage échographique ou par marquage peropératoire, garantissant des marges saines et des résultats esthétiques supérieurs à la chirurgie ouverte.
Contre-indications
La chirurgie endoscopique est déconseillée dans :
- Ptose mammaire sévère (preuve de niveau II, recommandation A) : Difficultés anatomiques pour maintenir l’espace opératoire.
- Volume mammaire >500 mL (preuve de niveau II, recommandation A) : Limitations techniques pour manipuler les tissus.
- Antécédents de chirurgie axillaire (preuve de niveau I, recommandation A) : Risque accru de lésions anatomiques.
- Cancer inflammatoire (preuve de niveau II, recommandation A) : Aggressivité tumorale contre-indiquant les approches mini-invasives.
Techniques opératoires et création de l’espace
La création d’une cavité stable est cruciale. Deux méthodes sont privilégiées :
- Technique assistée par liposuccion : La lipoaspiration précède l’insufflation de CO₂ ou la suspension mécanique (preuve de niveau II, recommandation A). Réduit le temps opératoire et améliore la visibilité.
- Technique sans liposuccion : Insufflation directe de CO₂ ou suspension mécanique (preuve de niveau II, recommandation A), adaptée aux patientes avec peu de graisse sous-cutanée.
Surveillance peropératoire
Une visualisation endoscopique continue et un monitorage hémodynamique sont obligatoires. La ventilation avec pression expiratoire positive (PEP) prévient l’hypercapnie liée à l’absorption de CO₂ (preuve de niveau II, recommandation A).
Gestion des complications
- Hémorragie peropératoire : Conversion immédiate en chirurgie ouverte si la source n’est pas identifiée (preuve de niveau II, recommandation A).
- Saignement postopératoire : Exploration endoscopique ou hémostase ouverte recommandée (preuve de niveau II, recommandation A).
Résultats cliniques et avantages
- Sécurité oncologique : Le curage axillaire endoscopique offre un taux de prélèvement ganglionnaire et de récidive équivalent à la chirurgie ouverte. L’optique haute définition réduit les lésions neurovasculaires.
- Résultats esthétiques : Incisions plus petites et préservation du complexe aréolo-mamelonnaire améliorent la cosmétique. Les reconstructions par implant ou lambeaux (dorsal, épiploon) minimisent les complications.
- Curage des ganglions mammaires internes : Les approches thoracoscopiques évitent la résection cartilagineuse, limitant la morbidité.
Défis et perspectives
Malgré les progrès, des obstacles subsistent :
- Standardisation technique : Nécessité de programmes de formation centralisés.
- Manque de données : La majorité des études sont monocentriques. Des ERC multicentriques sont requis.
- Adoption de la chirurgie conservatrice : En Chine, les taux restent bas. Les techniques endoscopiques pourraient élargir les indications.
Formation et mise en œuvre
La CSBrS insiste sur une formation structurée, incluant la maîtrise de l’instrumentation, la gestion des complications et l’acquisition progressive des compétences (consensus 2019).
Considérations éthiques et légales
Ces recommandations constituent une référence clinique, non un standard légal. La CSBrS décline toute responsabilité liée à leur non-respect et conserve les droits exclusifs de mise à jour.
Conclusion
Les recommandations 2021 de la CSBrS consolident la chirurgie endoscopique comme une option sûre et efficace pour le cancer du sein précoce. En associant innovation et pratique fondée sur les preuves, elles visent à élever les standards de soins en Chine et à inspirer des collaborations mondiales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001592