Recommandations d’experts sur la sclérothérapie endoscopique assistée par capuchon pour les hémorroïdes : justification, techniques et protocoles cliniques
La sclérothérapie endoscopique assistée par capuchon (CAES) s’est imposée comme un traitement mini-invasif des hémorroïdes internes et du prolapsus muqueux rectal. Cette approche combine une visualisation endoscopique à une injection ciblée d’agents sclérosants, réduisant les risques iatrogènes associés aux méthodes traditionnelles par anuscope. Le système de positionnement LPRA (Left, Posterior, Right, Anterior), développé en Chine, améliore la précision thérapeutique. Cet article synthétise les principes, détails techniques, protocoles et résultats de la CAES, selon le consensus d’experts de la China Gut Conference.
Justification de la CAES
La CAES pallie les limites de la sclérothérapie conventionnelle, notamment les injections mal localisées responsables de nécrose muqueuse ou d’abcès prostatique. L’ajout d’un capuchon sur le coloscope améliore la visualisation et stabilise le canal anal, facilitant les injections sous-muqueuses. Les avantages clés incluent :
- Visualisation améliorée : L’insufflation d’air via le coloscope soulève le canal anal, tandis que le capuchon prévient les fuites d’air, optimisant l’exposition des coussinets hémorroïdaires.
- Diagnostic et traitement simultanés : La CAES permet de différencier les hémorroïdes d’autres pathologies (ex. tumeurs, fistules) et d’effectuer un dépistage colique concomitant.
- Profil mini-invasif : Comparée à la chirurgie, la CAES réduit la douleur et les saignements postopératoires, la rendant adaptée aux patients à risques (ex. maladies cérébrovasculaires, immunodéficiences).
Positionnement anal : le système LPRA
La position lithotomique traditionnelle manque de spécificité directionnelle pour les lésions anales. La méthode LPRA, basée sur le décubitus latéral gauche utilisé en coloscopie, exploite l’accumulation de fluide ou d’eau injectée pour identifier des repères anatomiques :
- Anus gauche : Le fluide s’accumule à gauche du canal anal sous vue endoscopique, servant de point de référence.
- Division horaire : À partir de l’anus gauche, la circonférence anale est divisée en quatre quadrants (gauche, postérieur, droit, antérieur), puis en huit directions (ex. gauche-postérieur, droit-antérieur).
Ce système standardise la localisation des lésions et améliore la communication clinicien-patient. La Figure 1A illustre l’identification guidée par fluide de l’anus gauche, tandis que la Figure 1B détaille le schéma directionnel LPRA.
Indications et sélection des patients
Hémorroïdes internes
- Grades I–II : La CAES est recommandée pour les hémorroïdes hémorragiques résistantes aux modifications hygiéno-diététiques ou aux traitements topiques. Les études rapportent une résolution des symptômes dans 85–90 % des cas, avec un inconfort post-procédure minimal.
- Grade III : La CAES est une option pour les patients refusant la chirurgie ou jugés inaptes. Une étude de Zhang et al. (2015) a montré un succès technique de 78 % pour les grades III, avec réduction du prolapsus via fibrose sous-muqueuse.
Prolapsus muqueux rectal
La CAES est efficace pour les petits prolapsus symptomatiques (ténesme, obstruction, protrusion anale). L’injection sous-muqueuse induit une fibrose stabilisatrice. Des données préliminaires montrent une amélioration symptomatique dans 70 % des cas, bien que les résultats à long terme restent à valider.
Contre-indications
La CAES est contre-indiquée en cas de :
- Infections actives ou anomalies structurales : Abcès périanal, fistule, sténose, cancer anal.
- Pathologies inflammatoires : Rectite radique, ulcères immuno-médiés, ou ulcères anaux inexpliqués (risque de perforation).
- Hémorroïdes avancées : Hémorroïdes thrombosées, étranglées, de grade IV, ou hémorroïdes externes.
- Facteurs psychiatriques : Hypocondrie ou troubles somatoformes nécessitant une évaluation psychiatrique préalable.
Protocoles techniques
Préparation intestinale
Un régime de préparation standard (ex. polyéthylène glycol) est obligatoire pour une visualisation endoscopique optimale. Une sédation ou anesthésie améliore la tolérance, surtout pour les procédures prolongées.
Configuration matérielle
- Capuchon endoscopique : Un capuchon droit court (Figure 1C) expose et stabilise les hémorroïdes.
- Choix de l’aiguille :
- Aiguilles longues (≥10 mm) : Privilégiées pour les hémorroïdes prolabées, permettant une injection sous-muqueuse profonde.
- Aiguilles courtes : Adaptées aux hémorroïdes hémorragiques isolées.
Technique d’injection
- Sclérosants : Le lauromacrogol (0,5–2,0 mL par site) est largement utilisé en Chine pour son effet fibrosant rapide. Les alternatives incluent le polidocanol ou des agents traditionnels comme le Xiaozhiling.
- Sélection du site : La position 6 heures (anus postérieur) est priorisée pour l’injection initiale (Figure 1D–F). Une administration sous-muqueuse sur 5 secondes assure une dispersion homogène.
Prise en charge post-interventionnelle
- Soins immédiats :
- Maintien en position allongée ≥2 heures pour minimiser le risque de prolapsus.
- Éviction des laxatifs ou régimes riches en fibres pendant 6–12 heures.
- Gestion des complications :
- Rétention gazeuse : Un lavement évacuateur soulage la distension rectale.
- Saignements ou ulcères : Traitement conservateur par hémostatiques topiques ; antibiotiques en cas d’infection suspectée.
- Suivi à long terme :
- Correction de la constipation ou diarrhée pour prévenir les récidives.
- Évaluation des symptômes rapportés par le patient (douleur, prolapsus, saignement) à intervalles de 4 semaines.
Mesures clés des résultats
Le groupe d’étude CAES-LPRA privilégie une évaluation centrée sur le patient :
- Critères primaires : Résolution de la douleur, du prolapsus, des saignements, des démangeaisons et des souillures.
- Critères secondaires : Taux de complications, récidives et satisfaction des patients.
Un essai multicentrique de 2020 a rapporté 92 % de satisfaction à 6 mois, avec des complications majeures (ex. douleur chronique, ulcères) dans <3 % des cas.
Conclusions
La CAES représente une avancée dans la prise en charge des hémorroïdes, alliant précision endoscopique et minimalisation des risques. Le système LPRA standardise le ciblage anatomique, réduisant la variabilité procédurale. Des études supplémentaires valideront son efficacité à long terme, notamment pour les hémorroïdes de grade III et le prolapsus muqueux. L’intégration mondiale de la CAES nécessitera des programmes de formation pour limiter les complications liées à la courbe d’apprentissage.
Disponible sur : doi.org/10.1097/CM9.0000000000001836