Réanimation liquidienne agressive versus contrôlée dans la pancréatite aiguë : revue systématique et méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

La pancréatite aiguë (PA) constitue une cause principale d’hospitalisations en gastro-entérologie, associée à une morbidité et une mortalité significatives. La prise en charge repose largement sur des mesures de support, dont la réanimation liquidienne précoce représente un pilier essentiel. Malgré un consensus sur son importance, les débats persistent concernant le débit et la stratégie optimale d’administration liquidienne. La réanimation liquidienne agressive (RLA), souvent définie par une hémodilution rapide ou un bolus de haut volume suivi d’une perfusion soutenue, a longtemps été privilégiée. Toutefois, des données émergentes soulèvent des inquiétudes quant à son innocuité et son efficacité comparativement à la réanimation liquidienne contrôlée (RLC), privilégiant une hydratation lente et guidée par des objectifs. Cette revue systématique et méta-analyse vise à synthétiser les preuves issues d’essais contrôlés randomisés (ECR) comparant RLA et RLC chez des patients atteints de PA sans défaillance organique à l’admission, en se concentrant sur les critères cliniques et les profils de sécurité.

Conception de l’étude et méthodologie

L’étude a suivi les recommandations PRISMA et a été enregistrée prospectivement sur PROSPERO (CRD42022363945). Une recherche exhaustive a été menée dans les bases de données MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Web of Science jusqu’au 30 septembre 2022. Des mots-clés tels que « pancreatitis », « fluid therapy », « fluid resuscitation » et « randomized controlled trial » ont été utilisés sans restriction linguistique. Les critères d’inclusion ciblaient des ECR incluant des adultes diagnostiqués avec une PA selon la classification d’Atlanta révisée, excluant les patients présentant une défaillance organique initiale. La RLA était définie par un bolus de 20 mL/kg suivi d’une perfusion de 3 mL/kg/h, tandis que la RLC consistait en 1,5 mL/kg/h avec ou sans bolus de 10 mL/kg.

Les critères d’évaluation comprenaient des paramètres principaux (efficacité et sécurité) et secondaires. Le critère principal d’efficacité était le développement d’une PA sévère (PAS), caractérisée par une défaillance organique persistante (>48 heures). Les critères de sécurité incluaient la surcharge volémique (manifestée par une insuffisance cardiaque, une détresse respiratoire ou des signes radiologiques) et l’hypovolémie (hypotension, hématocrite élevé ou atteinte rénale). Les critères secondaires englobaient la mortalité hospitalière, l’admission en réanimation, la durée d’hospitalisation, le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), les défaillances d’organes, les complications locales et les sepsis.

Le risque de biais a été évalué via l’outil Cochrane, et la qualité des preuves a été graduée selon le cadre GRADE. Une analyse séquentielle des essais (ASE) a permis d’estimer la robustesse des conclusions et les tailles d’échantillon requises pour de futures études.

Résultats clés

Critères principaux

Développement d’une PA sévère
Quatre ECR (437 patients) ont comparé l’incidence de PAS entre RLA et RLC. La méta-analyse n’a révélé aucune différence statistiquement significative (risque relatif [RR] : 1,87 ; IC 95 % : 0,95–3,68 ; p = 0,07), avec des preuves de qualité modérée. L’hétérogénéité était faible (I² = 2 %), reflétant une cohérence inter-études.
Critères de sécurité
- Surcharge volémique : La RLA a été associée à un risque 3,25 fois supérieur de surcharge volémique versus RLC (RR : 3,25 ; IC 95 % : 1,53–6,93 ; p <0,01 ; n = 249 ; preuves de faible qualité). L’essai WATERFALL, le plus vaste inclus, a largement contribué à ce résultat.
- Hypovolémie : Aucune différence significative n’a été observée (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,32–2,97 ; p = 0,97 ; n = 437 ; preuves de qualité modérée), malgré une hétérogénéité notable (I² = 61 %).

Critères secondaires

Admission en réanimation : La RLA a augmenté le risque d’admission (RR : 5,05 ; IC 95 % : 1,31–19,45 ; p = 0,02 ; n = 289).
Durée d’hospitalisation : Une prolongation significative a été notée avec la RLA (différence moyenne : 0,88 jours ; IC 95 % : 0,25–1,50 ; p <0,01 ; n = 421).
Mortalité et complications : Aucune différence significative n’a été observée pour la mortalité hospitalière (RR : 4,16 ; IC 95 % : 0,47–36,73 ; p = 0,20), le SRIS persistant, les défaillances rénales/respiratoires, les sepsis ou les complications locales.

Analyses de sous-groupes et sensibilité

Une stratification selon le délai entre l’apparition des symptômes et l’initiation de la fluidothérapie (≤24 heures vs >24 heures) n’a révélé aucune différence pour l’hypovolémie (RR : 1,19, p = 0,83 et RR : 0,63, p = 0,51 respectivement). L’ASE a souligné l’insuffisance des tailles d’échantillon pour confirmer les résultats sur la PAS (n requis = 2581) et l’hypovolémie (n requis = 7753).

Forces et limites

Cette étude fournit la synthèse la plus récente des ECR comparant RLA et RLC, intégrant l’essai pivot WATERFALL. Les forces incluent une méthodologie rigoureuse et l’utilisation des cadres PRISMA, GRADE et ASE. Les limites principales sont :

Taille échantillonnale réduite : 481 patients sur cinq ECR, limitant la puissance statistique.
Hétérogénéité des définitions : Variabilité des critères de surcharge volémique/hypovolémie entre études.
Exclusion des patients graves : Les résultats ne s’appliquent qu’aux PA sans défaillance organique initiale.

Implications cliniques et perspectives

Ces résultats remettent en question les recommandations historiques favorisant la RLA, démontrant que la RLC réduit les risques de surcharge volémique et d’admission en réanimation sans majorer la mortalité. Les cliniciens devraient privilégier la RLC dans la prise en charge précoce de la PA. Les recherches futures devront :

Valider ces conclusions par des ECR multicentriques de grande ampleur.
Explorer les types de solutés optimaux (ex. Ringer lactate vs sérum physiologique).
Évaluer les stratégies liquidiennes dans les sous-groupes à haut risque (défaillance organique ou prise en charge tardive).

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002684