Rapport sur une ventriculite induite par une pneumonie avec abcès intraventriculaire
La ventriculite, également appelée épendymite, empyème ventriculaire, pyocéphalie ou ventriculite pyogénique, correspond à une inflammation de la paroi épendymaire des ventricules cérébraux. Cette pathologie survient généralement secondairement à une infection bactérienne du liquide céphalorachidien (LCR). Sa morbidité est élevée, atteignant jusqu’à 45 % dans certaines populations, notamment chez les patients neurochirurgicaux ou traumatisés crâniens porteurs de dispositifs invasifs (dérivations du LCR, pompes intrathécales, stimulateurs cérébraux). Le tableau clinique associe typiquement fièvre, altération de la conscience et déficits neurologiques. Un retard diagnostique ou thérapeutique peut entraîner des complications infectieuses intracrâniennes sévères, des séquelles neurologiques majeures, voire le décès. Bien que plus fréquente chez le nourrisson, des cas d’étiologie fongique (notamment à Aspergillus fumigatus) ont été décrits.
Nous rapportons le cas d’un homme de 59 ans aux antécédents polymorbides (hypertension artérielle, goutte, insuffisance rénale chronique, diabète de type 2, carcinome thyroïdien traité, neuropathie optique ischémique sous corticothérapie orale) admis pour fièvre persistante, frissons et toux évoluant depuis un mois. Le bilan initial révélait une hyperleucocytose à 22,41 x 10⁹/L, une anémie sévère (Hb 43 g/L) et une insuffisance rénale (créatininémie 424 mmol/L). La tomodensitométrie (TDM) thoracique montrait un nodule pulmonaire droit suspect d’origine infectieuse. Malgré une antibiothérapie par céfopérazone-sulbactam et transfusion sanguine, l’état clinique restait inchangé.
Une seconde TDM thoracique objectiva la transformation du nodule en lésion cavitaire à paroi épaisse. Les marqueurs fongiques s’avérèrent élevés : bêta-D-glucane (>600 ng/L), galactomannane (0,64 mg/L). Un traitement par voriconazole fut initié sans réponse clinique après une semaine, motivant le transfert dans notre établissement. Le bilan d’entrée retrouvait une hyperleucocytose à 11,02 x 10⁹/L avec neutrophilie (88,9 %), une créatininémie à 655 mmol/L et une procalcitonine à 2,56 ng/mL. L’apyrexie fut obtenue sous pipéracilline-tazobactam.
Trois semaines plus tard, la survenue d’une crise comitiale conduisit à réaliser une imagerie cérébrale. La résonance magnétique (IRM) encéphalique mit en évidence une épendymite avec abcès intraventriculaire. La ponction lombaire révéla une hyperprotéinorachie à 1,84 g/L, une hypoglycorachie à 1,3 mmol/L et une pléiocytose à 950 éléments/mm³. Le séquençage haut débit du LCR identifia Aspergillus fumigatus, confirmant le diagnostic de ventriculite fongique. Un traitement antifongique prolongé par voriconazole permit une normalisation des paramètres inflammatoires et une résolution complète des lésions pulmonaires et cérébrales après intervention neurochirurgicale.
L’aspergillose cérébrale, représentant 5 % des infections du système nerveux central, résulte le plus souvent d’une dissémination hématogène à partir d’un foyer pulmonaire. Ce cas illustre les défis diagnostiques chez les patients immunodéprimés (ici, corticothérapie au long cours et comorbidités multiples), où les manifestations neurologiques peuvent être atypiques. L’absence de signes méningés et la normalité initiale du scanner cérébral retardèrent le diagnostic, soulignant l’intérêt de l’IRM et des techniques moléculaires dans les infections fongiques invasives.
Ce rapport souligne la nécessité d’évoquer précocement une étiologie fongique devant des lésions pulmonaires cavitaires associées à un syndrome septique résistant aux antibiothérapies conventionnelles. Une approche multidisciplinaire intégrant des investigations répétées et des outils diagnostiques avancés (séquençage haut débit) s’avère cruciale pour améliorer le pronostic de ces infections graves.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001203