Quels graphiques de croissance fœtale doivent être utilisés ? Une étude observationnelle rétrospective en Chine

Les graphiques de croissance fœtale sont des outils essentiels pour identifier les fœtus petits pour l’âge gestationnel (SGA), qui présentent un risque accru de résultats indésirables tels que la mortalité et la morbidité périnatales. Depuis des décennies, les graphiques de Hadlock, développés il y a plus de 35 ans à partir de données provenant de plusieurs centaines de femmes principalement blanches et de classe moyenne américaine, sont largement utilisés en Chine. Cependant, des preuves suggèrent que la croissance fœtale varie selon les populations en raison de différences ethniques, socio-économiques et méthodologiques. Cette étude a évalué l’applicabilité des graphiques de croissance fœtale existants dans une population chinoise et a exploré la nécessité de références spécifiques à la population.

Conception de l’étude et population

Cette étude observationnelle rétrospective a analysé les données de 106 455 grossesses monofœtales ayant bénéficié de soins prénatals à l’hôpital de soins maternels et infantiles de Shenzhen entre 2012 et 2019. Après exclusion des cas où l’âge gestationnel (GA) était mal déterminé ou en présence d’anomalies congénitales, 41 032 grossesses avec 169 980 échographies ont été incluses. L’âge gestationnel a été confirmé à l’aide de mesures de la longueur cranio-caudale (CRL) au premier trimestre, garantissant une précision de ±7 jours par rapport à la date des dernières règles. Les échographies ont été réalisées par voie transabdominale par des sonographes formés, en utilisant des protocoles standardisés pour mesurer la circonférence crânienne (HC), le diamètre bipariétal (BPD), la circonférence abdominale (AC) et la longueur fémorale (FL). Le contrôle de qualité a exclu les mesures biométriques dépassant ±5 écarts-types (SD).

Méthodes statistiques

Un modèle de régression polynomiale fractionnaire a été utilisé pour générer des courbes de croissance spécifiques à Shenzhen. L’étude a comparé ces courbes à cinq références largement utilisées : Hadlock (années 1980), INTERGROWTH-21st (IG-21st), NICHD Asian, OMS et les graphiques de Hong Kong. Les différences ont été quantifiées à l’aide de Z-scores, calculés comme ( Z = (X{GA} – M{GA}) / SD{GA} ), où ( X{GA} ) représente les valeurs de référence d’autres études, et ( M{GA} ) et ( SD{GA} ) sont la moyenne et l’écart-type des données de Shenzhen. Les proportions de fœtus classés comme SGA (biométrie <3e percentile) et la précision diagnostique de l'AC <10e percentile pour prédire le SGA néonatal (poids de naissance <10e percentile) ont été évaluées.

Principales découvertes

1. Comparaison des courbes de croissance

Circonférence crânienne (HC) : Les courbes de HC de Shenzhen correspondaient étroitement aux références IG-21st et NICHD Asian, en particulier au milieu de la gestation. Cependant, les graphiques de Hadlock sous-estimaient la HC en début de gestation (Z-score : −1,0 à 14 semaines) et la surestimaient en fin de gestation (Z-score : +1,0 à 40 semaines). Entre 34 et 40 semaines, 8,9 % des fœtus étaient mal classés comme ayant une petite tête en utilisant Hadlock, dépassant largement les 3 % attendus.
Diamètre bipariétal (BPD) : Les mesures de BPD à Shenzhen (utilisant la méthode outer–inner) étaient systématiquement inférieures à celles d’IG-21st (méthode outer–outer) d’environ 2 mm. Cette différence méthodologique souligne la nécessité de protocoles de mesure cohérents.
Longueur fémorale (FL) : Les mesures de FL à Shenzhen correspondaient à celles d’IG-21st en début de grossesse mais les dépassaient après 28 semaines. Les graphiques de Hadlock surestimaient la FL tout au long de la gestation, conduisant à ce que 6,6 % des fœtus soient étiquetés comme ayant des fémurs courts en fin de grossesse.
Circonférence abdominale (AC) : Toutes les références correspondaient mal aux courbes d’AC de Shenzhen. Par exemple, le 3e percentile d’IG-21st identifiait seulement 1 % des fœtus comme petits, contre les 3 % attendus, indiquant une sous-estimation systémique.

2. Impact de la mauvaise classification

En utilisant les références de Hadlock, 5,9 % (8,9 % vs. 3 %) et 3,6 % (6,6 % vs. 3 %) des fœtus étaient surdiagnostiqués avec des petites têtes et des fémurs courts, respectivement, en fin de gestation. Une telle mauvaise classification pourrait entraîner des interventions inutiles, de l’anxiété parentale et une augmentation des coûts de santé.
IG-21st a donné de meilleurs résultats pour les paramètres sans graisse (HC, FL), avec des taux de classification proches des valeurs attendues (par exemple, 3,1 % pour HC <3e percentile à 14–18 semaines). Cependant, il restait sous-optimal pour l'AC.

3. Prédiction du SGA néonatal

AC <10e percentile : Les courbes d’AC de Shenzhen ont démontré une capacité prédictive modérée pour le SGA néonatal, avec une sensibilité augmentant de 18 % à 14–18 semaines à 46 % à 34–40 semaines (AUC : 0,55 à 0,70). En revanche, IG-21st et Hadlock ont montré une faible sensibilité (10–12 %) et une AUC (<0,55) en fin de gestation.
Besoins spécifiques à la population : La faible performance de toutes les références pour l’AC souligne la nécessité de développer des standards spécifiques à la Chine pour les biométries basées sur la graisse, qui sont influencées par des facteurs socio-économiques et nutritionnels.

Considérations méthodologiques

Forces : La grande taille de l’échantillon (41 032 grossesses) et la diversité géographique (95 % des participants étaient des migrants de toute la Chine) améliorent la généralisabilité. Un contrôle de qualité rigoureux, incluant la confirmation du GA par CRL et l’exclusion des valeurs aberrantes, a assuré la fiabilité des données.
Limites : La conception rétrospective et l’absence de données sur la santé maternelle (par exemple, les comorbidités) peuvent introduire un biais. De plus, la conception monocentrique limite la validité externe, bien que la population diversifiée de Shenzhen atténue cette préoccupation.

Implications cliniques

Graphiques de Hadlock : Ces références obsolètes, encore préchargées dans de nombreuses machines à ultrasons, risquent une surdiagnostic significatif en fin de grossesse. Leur utilisation devrait être progressivement abandonnée en Chine.
Standards IG-21st : Bien que convenables pour HC et FL, les cliniciens doivent ajuster les différences de protocoles de mesure (par exemple, BPD outer–inner vs. outer–outer).
Références locales : Des graphiques spécifiques à la population sont essentiels pour l’AC, car les standards mondiaux ne tiennent pas compte des variations régionales de l’adiposité fœtale.

Conclusion

Cette étude démontre que l’adoption non critique des graphiques de croissance fœtale internationaux, en particulier ceux de Hadlock, entraîne une mauvaise classification substantielle dans les populations chinoises. Les standards IG-21st sont une option plus sûre pour les paramètres sans graisse mais nécessitent une application attentive. Pour l’AC, des références localisées sont impératives. Ces résultats incitent les décideurs politiques et les cliniciens à prioriser le développement et la mise en œuvre de graphiques de croissance spécifiques à la population en Chine.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002335